本帖最后由 与爱有别 于 2013-5-22 22:51 编辑
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( z* \# O" z: i- T) i8 N癌痛治疗方法
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" |4 Q; j v, m4 B) N1 {1、镇痛药物治疗方法:分三阶梯治疗方法和非三阶梯治疗方法; q) E: |% C f4 u* Y
2、非镇痛药物治疗方法:分手术治疗、放射治疗、化学治疗、激素治疗、心理治疗、物理治疗、神经阻滞治疗和介入治疗等
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0 h0 d( v6 `) |# z* T% W(一)三阶梯治疗方法
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1.WHO癌症三阶梯止痛治疗原则: B9 y$ Z8 `# v' Z* E {: k5 c
五个基本原则:首选无创(口服、透皮等)给药,按阶梯用药,按时用药,个体化给药,注意具体细节。) L# T* B1 T [) A' h' }7 z0 R
(1)首选无创途径(口服、透皮等)给药& N* s' D1 E8 g
口服给药:无创、方便、安全、经济
& P# A: F/ e0 m' f+ q% v9 C# x, ~; w其它无创性途径给药:透皮帖剂、直肠栓剂、经口鼻粘膜给药等1 j4 C+ Z) {+ \% D7 Q( @! t
(2)按阶梯用药: 按疼痛强度选择相应阶梯的药物。* k' I" c; |2 b3 Z1 v3 F5 o
A、轻度疼痛:非甾体类抗炎药(NSAIDs)(以阿斯匹林为代表、第一阶梯)
, M9 Y: X6 M* O, w' K# t6 QB、中度疼痛:弱阿片类药物(以可待因为代表、第二阶梯)±NSAIDs±辅助药物" F2 S! M$ z4 W0 S. N
C、重度疼痛:强阿片类药物(以吗啡为代表、第三阶梯)±NSAIDs±辅助药物
! |4 D& d& ~/ V8 N(3)按时用药
x/ G, e% z; n# Q根据时间药理学原理,维持平稳有效的血药浓度,有利于持续有效地镇痛,减少药物的不良反应。3 m$ _) z8 y/ u
(4)个体化给药
) I5 I; ]" B" a) E癌痛个体对麻醉止痛药的剂量、疗效、不良反应差异明显,故要个体化选择药物,个体化滴定药物剂量。
" X* Z5 H/ a1 f/ x$ o- i7 K(5)注意具体细节0 a P' W6 H [0 H5 h" D
强调癌痛治疗前应花一些时间(15分钟)对病人及家属进行癌痛治疗知识的宣教,内容包括:有癌痛应及时止痛,阿片类药用于癌痛不会 “成瘾”,如何进行疼痛程度评估、止痛药物的作用与不良反应,如何提高用药依从性等;目的:监测用药效果及不良反应,及时调整药物剂量,提高止痛治疗效果,减少不良反应发生。
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' ]$ k- @0 Q, ` f4 @2.药物选择与滴定
2 T% g% n% A1 G2 H4 ~' x. N9 L第一步:按疼痛强度选择相应阶梯的止痛药(NSAIDs、阿片类药物或其复方制剂)及滴定1 N. U- D- u, ~
5 F+ H7 M' n. I! {! ^; @( Z8 M3 n
第二步:根据疼痛类型(部位、性质),选用辅助药; x7 O/ j4 ]* y% Z
止痛药的选择应遵循“同效低价”的原则,即同类药物中,尽量选择价格低廉、效果可靠、性价比高的药物。如非甾体类抗炎药,可优先选用扑热息痛、阿斯匹林、布洛芬、消炎痛等即释片;阿片类药物,优先使用吗啡即释片,若止痛效果不稳定或不方便时(如夜间睡眠痛醒)可考虑换用吗啡控释片,进食困难或口服吗啡副作用严重时(如严重便秘)的患者考虑换用芬太尼透皮贴剂。
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0 @) H, W% K& \, r$ I(1)非甾体类抗炎药
% R2 h0 G4 [0 x% R用于轻度疼痛,尤其适用合并骨及软组织转移性疼痛,也可联合阿片类药物用于中重度癌痛。当其剂量已接近限制性剂量而疗效不佳时,应改用或合用阿片类药物(第二阶梯药物:可待因、曲马多)。
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(2)阿片类药物" n, Z* G, D6 l
用于中重度疼痛。应根据患者的疼痛程度、身体状况和个体需要选择不同的药物:中度癌痛,可选用第二阶梯弱阿片类药物或其复方制剂;如原已用过弱阿片药物,或效果不佳,可改用第三阶梯药物强阿片类药物,如吗啡类。重度癌痛,如一般情况尚可,或原已用过弱阿片药,可直接应用吗啡片进行滴定。
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1 E; k3 \1 F. ^* N①初始剂量滴定
4 p# ~- p$ K0 W4 GA、即释吗啡滴定方案:) Y) D$ M m2 R$ M
第1天:固定量=吗啡5~10mg,q4h6 S8 o" o7 S$ \0 c4 P
解救量=吗啡2.5~5mg,q2~4h
4 [# O5 [) h9 Z6 D+ I& h: z第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量9 ?) X0 t# k* S' O1 I! t
(总固定量分6次口服,即q4h)+ E7 S6 j/ m( D' F# @
解救量=当日总固定量的10%0 Q( ~% g0 B2 d, g1 s
依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量,有条件可改用等效量控释片。
- f7 R g; Z0 o( l' Y V& { * i6 L! S' M8 b) i$ S! V8 M: J( M
B、缓释吗啡滴定方案:7 A2 o! G" E1 S4 m7 w2 w
第1天:固定量=吗啡控释片10~30mg,q12h; V% a2 d: f! O0 {! I. \$ k2 b
解救量=吗啡即释片2.5~5mg,q2~4h" V+ d( p0 u# M7 h
第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量
6 Z l9 v1 P9 M# I. g( ^& }7 C. r(总固定量分2次口服,即q12h)
2 B* v, |* @5 [; \ y2 |解救量=当日总固定量的10%' n3 _% T4 Z, p# ~5 f4 w9 E# X
依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。" r/ x% \# D% z" B* i! f
1 J" L' e3 X' D$ }3 EC、芬太尼透皮贴剂(多瑞吉)的初始量滴定
' A% H- `4 B- _) n- K第1天:固定量=多瑞吉25μg/h# {: E) I: w. K+ B
同时口服即释吗啡10 mg,q4h×2次
& K" z6 \- X9 [3 N; L解救量=吗啡即释片 2.5~5mg,q2~4h
$ c8 e2 e) i( q3 B$ ~; _9 E8 k- ^5 |第4天(72h后):第2贴=第1贴剂量+日解救量×1/2
6 Q! I5 u `8 _9 K解救量=当日固定量的10%
. n+ E$ |4 X7 U/ F依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。% n9 n3 f7 Z( x0 B; y
D、吗啡转换成芬太尼透皮贴剂:
' W$ z' c! E: b: y q: |, k吗啡日剂量(mg)×1/2= 多瑞吉用量(即μg/h,q72h)
' d6 [) x j$ U5 M2 v, @. f . ^# v2 C; N; ]
②阿片类药物剂量滴定之剂量递增,争取5个半衰期内滴定达到理想止痛剂量。2 f. ], h. L# F% t6 l# [+ {" v
2 s7 {# F% m+ D B4 k疼痛程度(NRS) 考虑剂量增加
+ o6 L$ P' o4 Y5 i; z7~10 50~100%
$ r- |2 }% N/ g4~6 25~50%
+ p0 y& {( H" U1 y0 r2~3 25%
, ^/ c$ C, V h% ?≤4及严重不良反应 减25%或再评估
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c, [$ `" _$ r9 v3 O. O: H7 Y
③阿片类药维持用药原则
* s' [' O, F- k! |/ c! p用即释吗啡片滴定达理想剂量时,有条件者可改用阿片控释剂,按时给药。例如:
; | V( ^, Z5 K& I& Y1 J) mA、缓释吗啡片 q8~12h
5 X6 h! F- j4 b8 tB、控释羟考酮片 q8~12h+ y' ?9 S7 Z% X3 y5 R1 q* s
C、芬太尼透皮贴剂 q48~72h7 n8 D/ _6 O# k1 w {
备用阿片即释剂,必要时给药:爆发痛解救用药或滴定剂量,每次用量为24h口服量的10~20%。4 Y4 y+ I, p; t9 M; F3 k
7 A1 v. r% n) J) Z5 d4 I0 H④阿片类药物不良反应的防治
' ]. s6 q1 z3 X* j* w常见的不良反应有:便秘、恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留、过度镇静和嗜睡、呼吸抑制和精神依赖等。阿片类用药全疗程均应预防便秘;预防恶心呕吐于阿片用药的第一天就同时开始;通过个体化滴定剂量避免出现过度镇静;备用呼吸抑制解救用药纳洛酮来预防呼吸抑制。4 k' n4 R& n8 M0 @; ^( U+ q, S1 o
8 D( E' R3 c6 R: ^(3)辅助用药2 b& A' |' ~. ? o
辅助用药具有辅助镇痛作用,适用于三阶梯治疗中任何一个阶段,有骨转移性疼痛、神经病理性疼痛者尤需应用。辅助用药可增加疗效、减少阿片类镇痛药用量及不良反应,改善终末期癌症病人的其它症状。
9 W1 M6 N9 G- W/ @/ N: c9 a①常用辅助药物:( E# M( s+ A3 e9 A! D9 P- X7 |: h
A、皮质类固醇:强的松、地塞米松等1 j! M" @3 K% J2 a/ s9 _ D' X: j
B、抗抑郁药:阿米替林、西酞普兰等% S$ I! ]5 h& y7 Y
C、抗惊厥药:卡马西平、苯妥英钠、加巴喷丁等
* B; X; i l5 p) C# H5 G( wD、NMDA受体拮抗剂:氯胺酮、美沙酮等
0 r& K. M3 d0 ?4 @8 a! CE、α2肾上腺素能受体激动药:可乐定等
8 m1 N. W, i+ c. [F、抗心律失常药:利多卡因、慢心律等
9 V& i( L$ I' F4 TG、抗焦虑类:苯二氮卓类(由于此药有潜在药物依赖与停药惊厥危险,不鼓励长期使用): d6 j6 i a! P1 _
②癌性疼痛的辅助药物用法& V/ @3 y. b" m: k6 x& o: U
A、软组织痛:加用NSAIDs、糖皮质激素等
7 x6 ^4 W; v+ R3 s# Z* b$ O7 x2 s$ N: j B、癌性骨痛:加用糖皮质激素、NSAIDs、降钙素、双磷酸盐、放射性核素
* j& x& o+ R! p3 M/ r+ m C、癌性神经痛:加用糖皮质激素、甲钴胺、VitB12、阿米替林、卡马西平、加巴喷丁、巴氯芬等
! X5 @, {7 ~- @8 ~2 cD、内脏痉挛痛:加用东莨菪碱、糖皮质激素等- f' b! X' F; s3 b
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(二)非三阶梯治疗方法( X- s$ o" ?/ }- I" Z
对于哪些使用三阶梯治疗方法还不能达到镇痛治疗目的的患者,如无法进行或不愿使用口服用药、无创给药镇痛效果差,可选用非三阶梯治疗方法,即通过静脉或椎管内给药,常用方法有:PCIA(病人自控静脉镇痛)和PCEA(病人自控硬膜外镇痛)。0 o* H- u. D& J; i
9 N4 [3 ?) G' E% o1、PCIA方法1 @5 W- F" l6 v! l
药物:芬太尼(5~8μg/ml)+ 咪唑安定(100~200μg/ml)
, \5 G$ N5 h! N B# X- L参数:负荷量:5ml8 j! v( z, }' ]9 O% f/ Z% o
背景输注:1~2ml/h; H- [( `& Y# ]9 e! M1 w' W$ w
单次给药量:2ml
* S, D1 k/ k5 ^" }$ h 锁定时间:20~30min
. l$ k7 a% Q l最大用药量:10ml/1h$ ?1 l9 v4 X* x0 f1 z7 `
: |8 D" B& Z+ d2、PCEA方法' J. n% n4 ?$ @% [$ K& S
药物:0.125%~0.15%布比卡因或罗哌卡因 + 芬太尼(1~2μg/ml)
8 {$ V; l: E7 Q参数:负荷量:3~5ml
, m) \$ m3 h- `, G% c* }/ v 背景输注:2~3ml/h! i% Y6 Y% E' T& `; M3 Y
单次给药量:3ml
- Z& p8 A9 T, T+ C4 n9 n" h 锁定时间:45~60min
4 d9 J; P! }9 o2 h; X最大用药量:10ml/1h: M8 c0 r7 ?2 x' k) `/ ~9 R: H: g
' ~4 R& Q, v9 @. W
(三)手术治疗' r7 T( f2 p+ j4 H4 y- [
1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓. Z U* \! h! T+ t& Z. Z$ P0 _+ I& L
2、方法:姑息手术、减瘤术0 K$ K' r3 {- m5 x
. k3 n& G- A1 U3 `$ m
(四)放射治疗 r* w, w8 m* G5 l0 ]" c
1、适用证:骨转移、脑转移、脊髓受压) y8 y6 `* F( ~* W4 M* ~: e: Y
2、能量:4MV~8MV的X线或60钴
1 }8 ]. L) k7 i7 J/ R3、剂量:40Gy~80Gy) s$ ^& G6 S( f; |8 } G8 y
r; t9 {: @% y; [/ u c6 A(五)化学治疗
5 Q2 @5 q8 R& G G' x. ?, i1、适用证:恶性淋巴瘤、乳腺癌、绒癌、小细胞肺癌、睾丸肿瘤、卵巢癌、多发性骨髓瘤或白血病等" M4 }4 d* R4 z# L
2、用药:根据不同肿瘤选择不同的化疗方案) h4 `' b0 }' Q. }& u. K9 [
* d6 y' P0 N+ @" N" h' C7 Y6 L
(六)激素治疗
1 O9 U" [* f% s! K ~1、适用证:乳腺癌、前列腺癌、子宫内膜癌等7 }! z. c o8 i( V) G- J3 P( r
2、用药:肾上腺皮质激素、性激素(雄性激素、雌性激素和孕激素),根据不同肿瘤选择不同的激素和剂量$ N& S# v1 h0 [7 M$ D' h7 X X3 Y% Q
+ A' f: }7 L1 j* ~
(七)心理治疗
% u4 G5 z- f$ X9 g; q心理治疗在癌痛治疗中占有重要的位置,不可或缺。癌痛病人的总疼痛是病人身体与心理社会因素之总和,故在治疗癌痛患者身体疼痛之前或同时,必须帮助患者解决心理-社会问题,才能取得良好的效果。
4 K0 b0 Q; U1 W$ i. P常用方法:言语性心理治疗、支持性心理治疗、认知疗法/ r$ ^& q" b2 w" V
. [# U9 b3 H: X8 a) l(八)物理治疗2 Q- k Q* b9 ^$ x
对癌痛治疗有积极作用的物理治疗方法有:针灸、TENS、松驰训练、香熏治疗和音乐疗法,可酌情选择。0 v3 X- }. V) z) s0 C* J2 i# X
! Z! j1 Z' Q2 K1 I( M$ c7 A& m
(九)神经阻滞治疗+ V* {+ O3 i6 d
神经阻滞治疗方法有颅神经阻滞、脊神经阻滞和交感神经阻滞。根据用药不同又分为非永久性神经阻滞、永久性神经阻滞和连续性神经阻滞三种。
2 V w8 `3 K! y( r; q' A1、非永久性神经阻滞& u' s A: k0 W5 ~- v. ]1 y
药物:0.25%布比卡因或罗哌卡因4 Y' g) A$ a: [5 Z/ s3 }% \* W3 A
用法:根据不同神经类型给予不同的剂量0 h8 ?" `- Q/ B* l/ r7 ^" y
2、永久性神经阻滞5 B4 S- B! H/ P- m$ {# Q7 x
药物:无水乙醇、酚甘油" w) i- c: A# g/ ?1 N, R! j
用法:①无水乙醇:外周神经:0.5~1ml/支;硬膜外腔:3~5ml/次
5 C/ Y9 L$ g v②酚甘油:外周神经:5%~10%浓度,1~2ml/支;硬膜外腔:15%~25%浓度,3~5ml/次- ~5 M. b5 {+ {3 T8 E5 V! }% L7 `
3、连续性脊神经阻滞
8 T+ f+ {; _. _' ?方法:脊髓神经电刺激、植入式脊髓镇痛泵
* w: Z* ?" i- T* S% i; Y 1 [2 _0 s0 c3 x) U; ~3 ?
(十)介入治疗
" k* I4 S s) w5 X F2 j1 V1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓8 A& J$ Z4 ]* R* H0 b% F5 C/ H
2、方法:神经射频毁损、导管介入' ^* S3 T% Z8 p3 Q) S
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