抗心律失常药物的应用

抗心律失常药物的应用
6 P% d& d8 v6 O3 s目录
一、抗心律失常药物分类                     
二、部分抗快速心律失常药用法及不良反应     
, i* C  q7 `9 q4 i5 }. @& g1 ?) J, ^ 三、抗快速心律失常药的选择（仅供参考）


. b% F7 p- W  w* A一、抗心律失常药物分类
2 f6 w- P* ]3 {抗心律失常药物 Vaughan Williama分类法
Ⅰ类:抑制0期最大去极速度（Vmax）、膜作用剂
# Y; _" R9 E0 B( h6 w) P! H4 kⅠa:奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺（达舒平、异脉定）
/ r5 {+ a+ X5 \9 z( E* r: W0 o4 q Ⅰb:利多卡因、美西律、安卡尼、苯妥英钠
# o! M/ \  q2 z) u7 N Ⅰc:氯卡尼、恩卡尼、普罗帕酮（心律平）、乙吗噻嗪（莫雷西嗪、安脉静）
. i  `  W$ }! k) IⅡ类:β－肾上腺素受体阻滞剂
代表药：普萘洛尔（心得安）、美托洛尔（倍他乐克）、阿替洛尔（氨酰心安）
, y& x9 v" V, ^. O' r0 Q, eⅢ类:动作电位延长剂（阻断钾通道与延长复极）
3 z4 y8 e4 u6 o4 b: l3 H) N5 I- D5 H代表药：胺碘酮（可达隆）、索他洛尔（心得怡）、溴苄胺（特兰新）
: R! U* x, w8 aⅣ类:钙通道阻滞剂
+ Q1 x" F# C, r9 L/ J- e) J, j) l0 G代表药：维拉帕米（异搏定）、地尔硫卓（合心爽、恬尔心）

6 ~6 p' Q/ N. I: X, f/ z1 U二、部分抗快速心律失常药用法及主要不良反应
& y$ \2 X- \, @3 W" S1、奎尼丁
& w: G3 n7 K  s3 e. Y- I　 药物用法 　　转复房颤时常与普萘洛尔合用。奎尼丁200、200、300、300、400、400、200mg的单剂量，每2h一次，总量不超过200mg，普萘洛尔与奎尼丁同服，每次10mg，共用5次。
　 不良反应     奎尼丁昏厥（扭转型或多形型室速、室扑、室颤），低血压，心衰，呼吸抑制。严重心肌损害、高度房室传导阻滞、心衰者禁用。
2、普鲁卡因胺
　 药物用法     本药用于预激伴室上速或房颤的复律，及AMI和术后常规治疗无效的室性心律失常。①紧急复律：静注每5分钟100mg或20分钟200mg，直至有效或总量达到1000～2000mg，有效后以每分钟1～4mg静滴维持。口服500mg，q2h，共5次，维持量250～500mg,q4～6h。②、治疗和预防早搏：口服250～750mg，q4～6h，本药可肌注 200～400mg，q4～6h。
% b, E0 V. l+ t6 M: ]7 [/ {: D. X　 不良反应 恶心、呕吐、低血压、窦缓，大剂量及中毒引起室早、室速、室颤。
3、丙吡胺（达舒平、异脉定）
5 E3 [: k9 O6 p; c1 Z2 i　 药物用法     宜用于不能耐受奎尼丁的患者。静注每次2mg/kg，在5～10分钟内注入，一次量不超过150mg；静滴每小时20～30mg，一日总量小于80mg；口服100～200mg，日3～4次。房颤复律可每次200mg，q2h，共5次。
1 h& T/ }$ b8 j8 c# ?4 W7 A　 不良反应     较多，主要有排尿困难（老年人尤甚），视物模糊，腹胀，恶心，诱发心衰，前列腺肥大。心功能不全、青光眼、重度房室传导阻滞禁用。
5 j1 v/ J4 @4 E4、利多卡因
* y' E' r" O  t; o, l　 药物用法 转复预防快速室性心律失常,少数房性心律失常。50～100mg，静注，无效者5～10分钟重复一次，1小时总量不超过300mg，有效后改为1～4mg/min，静滴维持。肌注一次200～300mg。
　 不良反应 较小，主要有头晕，嗜睡，欣快感。当血药浓度达6～8μg/ml时可出现吞咽困难，精神错乱；大于9μg/ml时可引起抽搐，呼吸停止，低血压，休克。心衰，肝损害与老年患者宜减少剂量。
1 N5 {$ Y- e+ g5 V0 v9 U5、美西律（慢心律）
4 R8 M3 n7 [5 k8 \　 药物用法 主要用于室性快速心律失常，对房早及室上速疗效差。100~200mg，q6～8h，口服。病情稳定后改为100mg，每日2～3次维持。静注首次100～200mg，10分钟注完，2－3小时后酌情再给200 mg，然后1－2mg/min，静滴维持或改口服。
& ~- c" x/ v4 i, P　 不良反应 与利多卡因相似。
7 z1 x0 V8 }. C, ]: ^: M& C. N: I6、普罗帕酮（心律平）
3 W; }( m: S! b9 n: X1 x8 j1 K　 药物用法 对房早，室早，房颤，室上速、室速、及预激综合征有较好疗效。口服150mg，q6－8h，依病情可增至300mg，一日三次。维持量150mg，早晚各一次。静注1～1.5mg/kg，3～4分钟内注完，如无效则10～20分钟重复推注，总量小于350mg，有效后改静滴，滴速0.5～1mg/分或改口服。
　 不良反应 头晕、恶心、口干。严重心衰、心源性休克、病窦、房室阻滞，明显低血压禁用。
7、乙吗噻嗪（莫雷西嗪、安脉静）
( \+ I/ G* L' y  k　 药物用法 各类早搏及心动过速，有效率75％左右。口服成人200mg，每日3～4次（6～12mg/kg/d），可连用2周以上；静注每次1～3mg/kg。
　 不良反应 消化道症状，轻微神经系统症状。窦房结功能低下、房室传导阻滞等忌用。室内传导阻滞、肝肾功能障碍者慎用。
8、普萘洛尔（心得安）
　 药物用法 主要用于室上性心律失常。口服10mg，日3～4次，可渐增至每次30mg。静注每分钟不超过1mg，一次量一般3～5mg，最大10mg。
9 z/ C( _; _% @3 w6 j, Z　 不良反应 显著窦缓，房室传阻，，心衰加重。对以上疾病及重度糖尿病，慢性肝病禁用或慎用。
/ e$ n. N  S/ n  V' L9、美托洛尔（倍他乐克、美多心安）
! ]# r4 ?4 }" L: z* Q/ I　 药物用法 主要用于窦性心动过速及房性心律失常。口服25～200mg/日，晨起顿服或分2次服。静脉注射2.5～5mg+25%葡萄糖20ml，缓慢推注，间隔2～5分钟可重复1～2次。
, c( P( K8 D( W4 _3 `　 不良反应 　
# a0 u8 v. i$ O0 D) c% S& L- D/ m10、维拉帕米（异搏定）
& _; c9 [# Z1 H8 F# s' k1 Q　 药物用法 主要用于室上性异位性心律失常，特别对阵发性室上速有效率80％以上。40～80mg，日3～4次，口服。静注5～20mg/次，宜在心电监护下5～10分钟内注完，如无效，30分钟后重复一次。
　 不良反应 血压下降，心动过缓，房室阻滞，偶致停搏。口干、头晕、皮肤瘙痒、便秘。不宜与β－阻滞剂合用，即使口服也有危险。
3 q1 A6 {% C; T3 }: j0 L. m/ d11、地尔硫卓（恬尔心、合心爽）
　 药物用法 治疗同维拉帕米。口服30～60mg，tid；静注每次75～150μg/kg。
2 x9 L# r1 q" v) s4 u　 不良反应 低血压、眩晕、皮肤潮红、心动过缓、口干等。
12、三磷酸腺苷（ATP）
　 药物用法 主要用于阵发性室上速，当室上速有心衰，显著低血压而又用维拉帕米禁忌或无效者，尤宜选用。一次量10～40mg（一般20mg）快速静注。无效则间隔2～5分钟后重复或加量。
" [" h6 C! s. {　 不良反应 头晕、恶心、胸闷、面红。室上速终止后可出现一过性窦性心动过缓、窦性停搏和不同程度的房室传导阻滞，一般不需处理。合并病窦，哮喘及正用潘生丁、普萘洛尔、地西泮者禁用。

三、抗快速心律失常药的选择（仅供参考）
1、房性及房室交界区早搏
) n5 ^3 ?8 x8 y6 Y4 t' V& f2 Jβ-阻滞剂、维拉帕米、普罗帕酮、胺碘酮、安搏律定、普鲁卡因胺、洋地黄类（心衰首选）、苯妥英钠（洋地黄中毒首选）、奎尼丁。
: F1 W7 |. S4 ^, b0 d+ V0 z2、阵发性室上速
5 x! X  s! G- p6 F0 H3 C①转律：维拉帕米、普罗帕酮、普萘洛尔、ATP、西地兰、胺碘酮、间羟胺（血压低时）；
* d3 T+ x6 V6 n3 e/ D9 }" |! ]' O( L: L         伴预激：普鲁卡因胺、普罗帕酮、禁用洋地黄，QRS不增宽，可用维拉帕米。
         洋地黄中毒引起：苯妥英钠、钾盐。
②维持：上述房早药物。
: }. o/ |+ f  G3、房颤、房扑
①转律：奎尼丁＋普萘洛尔、胺碘酮、双氢奎尼丁、西地兰（阵发性房颤）；
         伴预激：普鲁卡因胺、胺碘酮、奎尼丁、Ⅰc类药。禁用西地兰，慎用维拉帕米及普萘洛尔。
②维持：胺碘酮、β-阻滞剂、维拉帕米、普罗帕酮、奎尼丁。
% m. e% ~; n7 g& h. [5 D  F4、室早
利多卡因（用于 心电不稳定性室早，包括AMI、低血钾、洋地黄及奎尼丁中毒、QT间期延长者）普罗帕酮、美西律、苯妥英钠（洋地黄中毒时），β-阻滞剂（运动或兴奋后心率增快时的室早）、其他Ⅰc类药
3 N$ F$ D  D7 A5、阵发性室性心动过速
  O$ T3 B" M$ T①转律：利多卡因、普罗帕酮、胺碘酮、美西律、普鲁卡因胺、奎尼丁、其他Ⅰc类药。
, B5 A1 r  s) F1 j0 X( y ②维持：上述室早用药
多形或扭转性室速：异丙肾、钾盐（低钾时）、利多卡因（原发性QT间期延长）、氯化钾、硫酸镁。禁用Ⅰa、Ⅰc、Ⅲ类药。反复性阵发性室速：利多卡因、胺碘酮、Ⅰc类药。
6、室颤
利多卡因、溴苄胺、发作前ECG示有复极延迟者用异丙肾上腺素或阿托品，缺钾者用钾盐，高钾者用重碳酸氢钠。
<主讲:锦州医学院附属医院循环内科学教授--冯国珍>

心律失常的治疗对策
一：室性心律失常
7 S) h7 k- Y- S$ n4 ~, L  a 室早：1：定义：由心室的异位激动引起的、较窦性激动提前发出的QRS波群。
1 i' ~% I- }( Q- U              2：ECG特点：提前发出、其前无相关P波、QRS波宽大畸形>0.12”、 ST-T与QRS主波方向相反、完全代偿间歇。
" B- G% |, i  N2 m$ x# ^8 ], a              3：病因：可见于正常人。
                       烟、酒、咖啡、精神紧张、电解质紊乱引起。
, C* U" H5 O; A6 N2 E- ^3 Q                       洋地黄、奎尼丁、三环抗抑郁药引起。
                       各种器质性心赃病引起缺血、缺氧、炎症。
                       麻醉、手术、假腱索。
7 g9 b; f  H5 H9 x( L' f+ U  ^: W              4：机理；上述各种情况引起机械的、电的、化学的刺激引起室早。
8 r3 S: I: ?! f              5：临床：心悸、头晕、心绞痛、低血压、 长间歇。
, {5 [9 P% B0 H- @3 S0 y% v              6：ECG定位：左室室早：V1qR  V6 rS
/ e0 ]) Q" }( w/ u( F8 u5 Z                           右室室早：V1 rS   V6 qR
              7；室早的临床意义：下列情况应重视
4 A4 M  x$ [9 \6 ?: `                       a: 有器质性心脏病基础：CHD  AMI 心肌病、瓣膜病。
                       b: 心脏功能状态：心衰症状、心脏症状、LVEF<40%。
                       C: 临床症状：眩晕、黑朦、晕厥。
                       d: ECG表现：多源、成对、连续≥3个、AMI基础上出现R-on-T、QT延长伴R-on-T。
% T7 i% F; y$ q# K' l( a 8：治疗：⑴无器质性心脏病的：①无症状、不治疗。
                            　②有明显症状影响工作生活用心律平、慢心律，心率
快、血压高者用倍他乐克，治疗终点为缓解症状。
③频发的室早二、三联律，症状严重，影响工作、学习、生活。建议导管消融治疗，成功律低，并发症低。
, {% T+ _: X9 X2 Q  _+ ~( X3 @9 h         ⑵器质性心脏病室早：①伴轻度心功能不全的室早（LVEF40%~50%）治原病
、不治室早。症状明显倍他乐克。
( ]; Z  w* m' Z% h4 V- d ②伴较重心功能不全的室早（LVEF<40%）：尤其成对
' }1 |" Q7 o% ]8 u 成串，室早，胺碘酮0.2 3/日。
* O7 u" A) Q. x$ W   ③AMI伴发的早期室早，用利多卡因静点。晚期或OMI引起的室早，可口服胺碘酮 0.2 3/日。
   ④心衰、低钾、洋地黄中、感染、肺心病引起的室早：首先治疗愿发病。               
6 q0 C! F5 J  R/ M: C3 W/ J  （二）：室性心动过速：
           1：定义： 一串5~6个室早或更多。
6 v5 S1 K+ V" d) d/ L) _0 O8 w! A           2：病因： 常见于器质性心脏病：CHD AMI 心肌病 二尖瓣脱垂 瓣膜病。
其他如：代谢障碍、药物中毒、长Q-T综合征。
! X7 [8 u: n) d) V0 ]3 ]) T 偶见于无器质性心脏病者。
+ U$ P0 \  }: Q/ M; g           3：病机； 心室内激动的折返
! k4 Y2 _/ }3 `3 | 自律性增强
4：心电图表现：室性逸搏心律20-40bpm， >40bpmd的室性心律均称为室性心动过速。
8 J6 u0 a8 C5 N8 @* H5 k1 A+ O# y ⑴单形性室速的治疗策略：QRS波群形态恒定。
              预后较好的单形性室速：无器质心，或有但心功能好。血压正常，VT无加。速倾向。
反复单形性室速：持续数秒，多.呈LBBB 。
                     病机：可能属非折返所至。
, u% G( S3 y# E2 R- V! i                      病因：疲劳、失眠、情绪紧张引起。
                                        治疗：镇静、休息、β（-）、慢心律。
" d/ |- n+ |4 |# k6 @0 O    ②特发性间形性室速：持续反复，好发年青人。
8 \$ o1 w0 w2 I                        病机：浦氏纤维网折返及触发活动有关。
                        病因：不明。
% Y  D; z. @/ N5 g  ~7 B                        右室流出道室速：пщ a 胸导呈LBBB.
                                        间隔部：I导呈低幅多相。
) S7 M/ G/ }+ K! F. x                                        游离壁：I导呈R.。
  O  C6 K& a, v- g  T9 r3 E$ v 。                     左室流出道室速：пщ avF呈R
" Z7 h5 z* L# s 胸导呈RBBB。
6 x' \8 d+ Z" M! V4 I; Y# y% g; Q0 T$ H                        左室特发性室速：左后分支区域最多见。
% b# S: x+ `" r                                         RBBB+左前分支阻滞。
1 N. ^. I" G4 R7 r2 r8 [                                         QRS0.11-0.14”
                                         电轴左偏或极度右偏。
5 L8 C; o: l4 P                        治疗：异搏定、心律平静注后，口服维持。
                              药物难以控制复发，则射频消融。
支折反或并行心律性室速：
病机：束支折性：束支间大折返。
       并行心律性室速：心室内平行节律点并传出阻滞
                         治疗：无症状，不治疗。
. V& i' t- z" Y# D6 y                               有症状，心律平、胺碘酮。
                               束支折返：可消融右束支根治。
2 _' W7 G9 _7 b% p  |) V- @    ④加速性室性自主心律：常见于洋地黄过量、心肌炎、三度AVB、AMI。
  @& i7 p. h* v                             治疗：良性，治原发病。
具有潜在恶性的单形性室速：多有器质心，心功能不全，伴症状，血压降下。有恶化成Vf倾向。
" @& v0 J+ D2 k9 Q" F 发性持续性室速：病因：AMI OMI 心肌病、二尖瓣脱垂、      
药物中毒 。
病机：心室的局部折返。
; W. r) `; b# L- p4 |5 h 特点：反复发作，心率160-200bpm
QRS 0.12-0.14”.。
/ {- n6 @9 c+ w" f3 r 治疗：缺血引起的：利多卡因。
药物中毒：停药，利多卡因。
2 Q) x9 }6 n. h8 e: x% e 血压下降：电转复，胺碘酮防复。发。
反复发作者：ICD、射频消融。
. H) n# h+ K# |8 v 双向性室速：常见于洋地黄中毒，低血钾。
           表现为两种电轴相反的QRS波群。
           治疗：停洋地黄，补钾镁、>120bpm用利多卡因。
          恶性单形性室速： p>230bpm血压下降 休克 左心衰
& T2 h) g2 o4 ]! u5 G                           无论持续性室速、非持续性室速、或数个室早易引起
室颤。
* c4 L( e0 p9 p; M2 n; i3 U                           治疗：立即同步直流电复律。
                                 药物不能防止复发者：ICD
% T: p4 B) [0 }: w) U  f4 D                                 除诱因：心衰、低钾、洋地黄中毒、抗心律失常
药物，体力负荷过重。
⑵多形性室速的治疗策略：指室速伴连续变化的QRS波群形态，节律不规则，p>200bpm常
3 |. v" k% n+ _; y" @! V* S 持续10个以上，易发展成室颤。
伴Q-T间期延长（尖端扭转性室速）
5 [6 {) B, t9 O1 Y2 W! u a：获得性：病因：电解质紊乱、心动过缓、中枢神经系统病变、自主
# }9 Z! z8 B6 B  T7 U! q- b, G8 O: G 神经不平衡、影响心室复极的药物。
+ b- M1 ]6 W6 r/ Q& G3 S* ^, ~8 n                             病机：心室复极障碍，引起多环路折返或不规则折返或触发
活动、早后除极有关。
$ w6 d8 q! l2 }/ }7 p' |. W% ]; Z                             ECG：长间歇，QT长 T U波增宽，早搏的短周期引起室速发作。
                             症状：晕厥、阿—斯发作、猝死。
                             治疗：去除病因。
- Z2 M( T" q0 b$ b                                    提高心率：阿托品、异丙肾、A V起搏。
                                    静脉补钾、镁。
# i' w2 E+ h% ^- x/ k                                    持续发作者：直流电击终止。
8 W; N' n% N+ ~2 `+ U( F, B                                    禁用Ia Ic Щ类 ，可试用Ib类。
9 V% a& r2 C6 P) {                  b：先天性：病因：与遗传有关。
( l/ x9 o- B! r* V" J                             病机：心室交感神经张力不平衡及触发活动有关。
7 K5 h$ ~& S( f6 Z                             特点：儿茶酚胺依赖性，情绪、激动、β受体兴奋心率增快到一定程度诱发。
                              临床：反复晕厥，猝死。儿童、少年为多，随年龄增长发病减少。
                              治疗：β受体阻滞剂首选，阿托品或A V起搏治疗，
# b; N" p; d: Z) D 持续发作者：直流电击终止。
5 R2 \0 z' U$ g  U# j$ s2 A 药物无效可作左侧交感神经切除。置入ICD
, \. x. M0 u( _/ m5 k Q-T间期正常：
' ^4 I" K9 M" h( I! k6 H4 f         A：病因：多见于冠心病。
4 {: `  p) y; T. a+ z            病机：折返。
            ECG：呈多形性，基础心律时QT、T或U波正常。
% P9 ]1 }1 F( \            治疗：利多卡因、胺碘酮。AICD。抗缺血。
                  起搏无效，异丙肾使病情加重恶化
7 N0 S7 u% d. X6 n 室速灶或室壁瘤切除。
, E' d' m0 E# H! K9 ~. W 射频消融正在探索中，成功率低，复发率高。
5 ~6 C% V; T0 ~         B：伴发极短的联律间期：
0 D: q* e4 X8 ^& t0 v2 [4 O                   病机：触发活动（早后除极）有关。
                   特点：无器质心证据，室早联律间期极短（280-320ms）。
' f) {0 |  D# g: |  b7 _                           基础心律时QT、T或U波正常。
                   临床：反复心悸、眩晕、晕厥、可至猝死。
$ Z' j5 @3 K% ?0 `                   治疗：异搏定有效，余无效。
* V+ r0 B! \' k3 `! P 二：室上性快速心律失常：
: ]- ]" A) l  h7 H2 l5 t4 ]         （一）：窦速：指成人心率>100bpm/min。
, G) n+ C3 Z( ]1 E% P6 k 病机：窦房结本身结构异常或电活动异常所致。
# V' j; T* W( y3 e, E; e 分类：1；不适当窦速。
       2：窦房结折返性心动过速。
% X2 I+ O9 L# `# l 治疗：1；口服或静脉β受体阻滞剂
# \; A% x1 H7 Q) V) i9 _7 Z       2：不能用β受体阻滞剂时，用异搏定或合心爽。
( n* n& g5 A4 c) f- S （二）：房早：期前发生的P波（可直立或倒置），P-R>0.12” P 与窦P稍不同。
       交界区早搏：期前发生的P波，在QRS波之前-R<0.12” 之内 之后R-P〈0.20秒，或无P波。
               病因：同室早。
1 Z; w! L1 ]7 s& X3 h               治疗：有明显症状或触发室上速、房颤时，用镇静药、倍他乐克治疗。
( b- Y" y! w. n" F                     病因治疗为主。
（三）：室上性心动过速：窄QRS波群，150-250bpm。
) F  G9 @+ ~4 L6 c3 `$ C, x9 W        1：阵发性室上性心动过速：
            （1）：AVRT：病因：先天性。特殊的PJRT（AP位于房间隔后下、CS口附近）。
3 `& F; b) A5 ?& H                         病机：AV之间有旁道。
# Z4 Z' h# W. L                         ECG：RP>70ms RP<PR 窦律时可见预激综合征表现。
                         治疗：①药物治疗：窄QRS：药物异搏定、心律平、ATP、胺碘酮、西地兰、β（-）剂。
宽QRS心律平、、胺碘酮。
% ~( z' D# k, j6 j8 i; y7 x: g ③非药物治疗：兴奋迷走神经；同步直流电复律（50-100J）；食道调搏。
7 f/ S! G5 e! {1 ^0 | ④射频消融根治：适应症；AP前传引起房颤或室上速室率极快易猝死；发作频繁药物无效或不能耐受药物的副作用或不愿长期口服药物。
4 q, S& b; q/ E' C             （2）：AVNRT 病因：先天性
- b2 P5 U! W- E7 o& y- P5 W                 病机：AVN内快慢通道。
ECG：RP<70ms
治疗：①药物治疗：异搏定、心律平、ATP、胺碘酮、西地兰、β（-）剂。
6 M& T; e& _- c6 K; s, G ②非药物治疗：兴奋迷走；同步直流电复律（50-100J），食道调搏。
③射频消融治疗：适应症：发作频繁药物无效或不能耐受药物的副作用或不愿长期口服药物。
             （3）：AT：。病因：由器质性心脏病引起或发生于儿童、青少年无原因的特发
性房速。
: K5 ~5 u* ^- a  U9 N( Q                      病机：折返性、自律性
: z+ Y+ ~. n1 v+ I. [                      ECG：P波稍有不同。
      、              治疗：性房速：转复：心律平。控制心室率：异搏定、β（-）剂、胺碘酮、地高辛。
/ h* L5 K6 M: J4 T$ e                            非药物治疗：特发性房速性房速效过差，首选射频消融治疗。
) x, C  T% t$ D$ U6 O- c               2：非阵发性交界区心动过速(NPJT)：即加速性交界区心动过速
& X- ]# g9 m. y. _ 病因：洋地黄中毒、AMI后缺血再灌注。也见于正常人。
7 e$ A: M: l+ ]' r8 W* Y9 y* ? 病机：自律性增强，迟发后除极所至触发活动。
) W/ ^2 j$ X  c/ d 治疗：针对病因治疗如：洋地黄中毒者，停药，不治心律失常或给钾盐、利多卡因、苯妥英钠、β（-）剂。
" @+ Q; x! \4 l4 S5 l- f               3；紊乱性AT：病因：围生期、老年人慢性肺病。
7 u% \0 g" Q! i) t/ y$ t                             特点：P波的形态多变，电轴多变，PP间期不规则。间有房扑房颤。频率200-5 00bpm。
治疗：治病因，恢复窦律。
& l# M+ c1 G$ R) G: O- ^ （四）：房颤
1：病因：①心房的退行行变：30岁以后开始，心房纤维化每年增加5%，
: j. B. M' N4 E7 K5 Z0 {. k% X' U3 F 心房的异位兴奋灶，折返产生房颤。
高血压，心房压力增加，异位电活动增加，引起房颤。
6 p$ C8 K5 A% x  F 肺静脉电位引起局灶性房颤占70-90%。
6 e( \4 Q" N3 D' d! H; M+ J 瓣膜病。
非瓣膜病如：心脏手术后的瘢痕；CHF及扩心病引起的扩张；高心病及HCM引起的心肌肥厚；冠心病引起的缺血；
甲亢、饮酒、胆囊疾病。
            2 病机：包括局灶发生机制和主导转子机制。
                      局灶发生机制：指房颤的发生起源于一个或多个局限的部位（局灶），局灶发放快速激动触发房颤发作（局灶触发及局灶驱动）。局灶70-95%在肺静脉。少见的分布在心房。
- U) h& v; J4 N  E/ `& s  ?( Q            3：分类：阵发性房颤：可自行终止 ，持续几分钟-几天。
5 H0 V- j7 H. o3 s                     持续性房颤：不能自行终止，可干预终止。包括房颤持续时间短，病人不能耐受终止者。
                     永久性房颤：房颤不能终止（几周-几年）。
3 P- B& ]4 Z( m- i0 O4 ^           4：治疗：首先治疗原发病，其此使对心律失常治疗。
             （1）        阵发性房颤分类方法                 处理
                 I型  首次症状发作房颤             不需要预防治疗，病因治疗。
% K: M; p8 h* @! y: b 自行终止
药物转复或电转复。
                ц型 反复发作、未用抗心律失常药物。
7 j6 A0 b/ t9 `1 U0 D8 S) d: O7 H3 G$ j a)无症状，血栓机会少。        抗心律失常药物预防发作未确定。
b)每三个月有症状性房颤       发作时对症处理，转复即可。
发作<一次。               
                       c) 每三个月有症状性房颤     用心律平、胺碘酮、索他洛尔、
# M! h, {/ X  ~0 t8 N  r                          发作>一次。              β（-）剂豫防发作。
                 ш型尽管用抗心律失常药物仍复发。
a)无症状或症状轻。         抗心律失常药物预防发作未确定。
  O7 n, _, X9 |  y b) 每三个月有症状性房颤     转复即可或用心律平、胺碘酮、
    发作<一次.。            索他洛尔、β（-）剂豫防发作。
c) 每三个月有症状性房颤     治疗正在研究中，药物控制心室
! }" L* v4 n- }5 P0 c      发作>一次。            率，房室结改良，起搏器安装。
. K8 ^5 V7 `/ \+ x: T  S' U# K0 ?; x                             射频消融成功率70-80%。
注：a：快慢综合征：药物治疗治疗或药物治疗+抗治疗。+起搏器房颤。
b；房颤发作时心率不快、血压稳定应观察24h并祛除诱因，仍不转复者药物转复；药物转复失败者胺碘酮达负荷量后电转复。
C：AP前传引起及HCM房颤，血压不稳，立即电复律。
         （2）：持续性房颤：
9 d0 Y8 v  C. i6 j- k4 P 复律：适应症；食道超声心房内无血栓或<48h(48h又不能做食道超声者，前3W后4W抗凝治疗)。
0 a  E5 S) ]: M: |* {+ n 左心房内径<50mm。
               心功能I-II级，因房颤心功能恶化，控制心率，心功能好后
* K+ I5 _, J  y$ ?6 u* `# j 复律。
+ ^' A/ g; X! `2 p& T               无风湿，无感染。
6 n7 u9 l4 N+ ^; y               复律当日无低血钾，无酸中毒。
               房颤病程<1年。
/ b3 y# W4 {+ }% Q: k% H# j               产妇生产后半年以上。
               急性左心衰竭好转后3个月以上。
( t( u5 E8 V! o# r               二尖瓣外科换瓣或成形术或球囊扩张术后3个月以上。
       禁忌症：新近发生栓塞并发症。洋地黄中毒。
' Q' R$ y; T0 }: ~+ b7 y0 W       治疗方法：同步直流电复律。
% X# t; n1 j! x3 T7 f                 药物复律：心律平450-600mg po。禁用于>75岁、CHF、
UAP、MI（6个月内）、SSS、二度以上AVB、束支传导阻滞、QRS≥0.12”。
                                         胺碘酮：口服：住院者1.2-1.8/d,总量达10g
8 K" A8 z9 g* H3 {                                                       门诊者0.6-0.8/d总量达10g
2 ]" @3 c% x/ Q                                                          0.2-0.4/d维持。
1 [" ?, h! o& f                                                 静脉：5-7mg/kg30-60min内静注。然后1.2-1.8g/d静脉滴注或口服总量达10g
2 v1 M# V" Y5 }* `5 n% q5 \& h  a                              射频消融：成功率50%。
2 c% ~. X! f- ?. `# h+ z     （3）永久性房颤：不能转复的或>1年的房颤。
           治疗：控制心室率：静息时60-80bpm 活动时90-115bpm。
% h  V5 _1 ^" z" ~3 I3 Q6 A3 \: d                             洋地黄类、β受体阻断药、维拉帕米或合心爽。
7 p9 u5 F# H7 F                 抗凝治疗；①血栓栓塞的危险因素分层
6 h/ _6 H4 G2 @/ ^- P3 t' k                            高危：有血栓栓塞史或TIA史、高血压收缩>160mmhg、
左心功能障碍尤其有心衰者、>75岁女性、瓣膜
或置换人工病瓣膜。
  L$ A& V, ?( Y; v                             中危：DM、CHD、65-75岁之间、甲亢、
                             低危：无以上情况、<65岁者。
       ②欧美国家关于非瓣膜性房颤（NVAF）抗血栓建议
, A+ b) Y7 r$ d( E6 T! i: O         危险分层   60岁以下    60-74岁   75岁以下
- p3 ^/ D; ?9 k: V6 Y4 a- f         无危险因素  不用或肠溶   肠溶     华法林（INR1.6-2.5）
, w& b) D. E" h) c7 k% J         有危险因素  华法林       华法林    华法林
0 B- f/ Y7 U' @/ q9 _  i+ H+ Y/ q                    （INR2-3）   (INR2-3)    (INR2-30)
                 射频消融：成功率50%。
* A1 I( c; D; _2 R    现有治疗手段情况下，AFFIRM试验结果，控制心室率也能达到复律治疗相似的效果。
0 Y1 W7 |& u& u   
. |5 a9 @- s/ ~7 ?3 v9 q$ q2 o' ]8 \ （五）：房扑：1：分型：Ⅰ型房扑：心房率240-340次/分， Ⅱ Ⅲ aVF F波倒置 V1F波直立，ESP可诱发和终止，折返环位于右心房。
Ⅱ型房扑：心房率340-430次/分，Ⅱ Ⅲ aVF F波向上，F波不典型，ESP不发和终止，Ⅱ型房扑有时介于房扑与房颤之间，称为不纯房扑。
2：治疗：Ⅰ型房扑：首选射频消融，成功率83%-96%，药物治疗同房颤。
          Ⅱ型房扑：药物治疗同房颤。
2 R0 n& u% q, a6 X$ U% o 三：缓慢性心律失常的治疗策略：
   （一）SSS：1定义：①窦缓心率≤40bpm/min,持续≥1min；
& y+ u4 o$ p% E ②二度二型窦房阻滞
, Z1 T# R4 w3 x6 N ③窦性停搏>3.0”
4 j: P4 \9 p0 H ④窦缓伴房扑、房颤、室上速，发作停止时窦性停搏恢复时间>2秒。
5 n; F& I$ t+ w) E/ |* _1 v/ m 符合上述之一既可确诊。
  D) x# H; t% s                 2：可疑病窦：①40bpm/min≥窦缓心率≤50bpm/min
②窦缓心率≤60bpm/min在运动、发热、剧痛时心率明显少于正常反应。
3 I7 b5 [/ Q: L, Z  G# P) ~ ③间歇或持续二度一型窦房阻滞，结性逸搏心律。
④显著的窦性心律失常，RR间期多次超过2秒。
符合上述之一为可疑。
                   3；病因：①各种器质性心脏病。
; U$ k) \. S3 V# R* w                            ②迷走神经张力过高（功能性病窦）。
                            ③心脏传导系统的退行性变合并不同程度的房室传导阻滞，结性逸搏≤35 bpm/min，为双结病变。
8 N  m" J+ O+ n) U5 `" K. I                  ④心外疾病所致：如颈动脉窦高敏征、各种药物所致（药物                  性病窦）。
4：临床表现：脑：头昏、眩晕、黑朦、近似晕厥、晕厥。
1 \( ^! U" V: q9 Q             心脏：心衰、心绞痛。
; b# F) p! I& P, x- F, F             全身：乏力。
                  4：窦房结功能的评价：
                      （1） Holter：心率<80000次/24h 、最快<100次/分、最慢<40 次/平均55次/分、停搏>2秒、快-慢综合征有>2秒长间歇、双结病变。
7 o* F' ^& d- ~; M                     （2）阿托品试验：阿托品2mg静注，20min内心率<90bpm/min为阳性，判断为非迷走神经高敏最有意义。
（3）食管调搏试验：
①窦房结恢复时间：
) i$ k/ e& [- _7 i           A：最长窦房结恢复时间（SNRT）>1500ms为阳性，>2000ms可诊断。                                                                                                                                                                                                     
: H2 Y6 l1 l2 Z8 p B：校正的窦房结恢复时间（SNRTc）>525ms有较大的诊断意义。
       C：SNRT正常，但随后的PP间期明显延长称继发性的
+ c) g4 H) G0 A; }0 k; A* z  a SNRT延长，是窦房阻滞的表现，属诊断病窦的阳性标准。
       D：调搏频率≤130bpm/min出现文氏可能合并房室结功能低下。
* f9 a* ^1 [5 G$ Z' T6 `9 B②窦房传导时间（SACT）：正常值<120ms ，>200ms为显著延长，诊断的敏感性只占50%。
- m. J1 O8 u$ h. U             ③固有心率的测定：先心得安5mg（0.1mg/kg）10min后阿托　　　　　　　　       品                         品2mg(0.04mg/kg)可测得固有心率，有助于    评                         评价自主神经对窦房结功能的影响。迷走神经                         经张力增高，可致功能性病窦。
（4）治疗：1：治疗原发病。
: ?8 H) _( e# e2 _8 G            2：永久起搏器治疗：
, r1 s0 v5 [, `                    类别             适应症
                     I         明显存在症状相关的任何类型的窦房结功能障碍（包括窦缓）。
% ^2 |# q5 x- O3 M6 w                    Цa       症状与窦房结功能障碍未见直接相关。
& Z3 i; u" P+ z  C) v                    Цb     症状轻微，清醒时心率<40bpm/min。
                    Ш          无症状。
, B$ }0 Y. c6 V, @6 ^3 U0 j 注意：疑似SSS  药物性SSS 功能性SSS  变时功能不良伴症状
均为I类适应症。
. g: w# }0 Q% V& q 变时功能不良的诊断：运动后预测心率=220-年龄
0 x; }  A( B" h) L% z( K; g                     运动后心率<80%运动后预测心率。
) l/ A+ d8 b- B% t/ w  c                     运动后心率<120bpm/min 不良
: N. M0 C8 x# J 运动后心率<110bpm/min 明显不良
运动后心率<100bpm/min严重不良
. w2 g4 s. j9 m/ h Holter：
最高心率<100bpm/min变时功能不良
最高心率<90bpm/min明显不良
最高心率<80bpm/min严重不良
房室传导障碍：
1 d5 K8 G8 ~$ e' G            1：病因：传导系统特发性纤维化为最常见病因。
缺血、炎症。
2：治疗：①治疗原发病。
          ②永久起搏器治疗。
类别                    适应症
I类           有症状的度和Ⅲ度。
+ D  s( l* S! l4 f% ?3 r0 f8 t        
+ L. @, M& p2 v$ S0 g9 M       药物引起的Ⅱ度和Ⅲ度。
/ E: s' R5 a' M: `8 t7 W               心室停搏>3s。
               清醒时心率<40bpm/min。
               射频、外科手术后Ⅲ度。
               运动诱发的Ⅱ度和度。
% Q: |+ E0 Y* R, G8 }+ Q. x% Z" _. m               神经肌肉疾病引起的Ⅱ度和Ⅲ度。
               快-慢综合征伴心衰、停搏>3s、逸搏频率>40bpm/min、药物不能控制的交界性性动过速与过缓交替出现。
               Ⅱ度Ⅱ型AVB，逸搏QRS波宽。
Ⅱa            有症状的Ⅰ度。
( R& v% A' P' _4 j: Y! H. @3 h               Ⅱ度Ⅱ型AVB，逸搏QRS波窄（Ⅱa）。.
! Y! i' L2 i% I0 A. P5 s+ Y+ k 无症状的Ⅱ度Ⅰ型+远端阻滞（Ⅱb）
无症状的Ⅲ度。
                            Ⅱb           Ⅰ度AVB伴左心功能不全及充血性心衰。
! g* z* @3 o8 t+ b2 V                                           神经肌肉疾病引起的Ⅰ度。
Ⅲ            无症状的Ⅰ度。
               无症状的Ⅱ度Ⅰ型。阻滞在希氏束以上。
慢性双束支阻滞和三束支阻滞：
, t$ ~# ?1 I2 j# u5 b" ^" D 分类                         适应症
" l3 E# D8 f" G  E/ e$ f; d Ⅰ                     间歇性Ⅲ度AVB。
: i4 Q8 ?' E" x$ s+ x5 W' y                        Ⅱ度Ⅱ型AVB。
                        交替出现的束支阻滞。
, G1 [. u5 X5 j( A% U. m Ⅱa                    当其他可能因素（特别是VT）被排除后不
, K, i6 M' \" ?3 q, k 能证明归因于AVB的晕厥。
                       无症状病人，偶尔ESP检查中H-V间期延迟明显（≥100ms）。
: X' T  y. G; ^+ a" R9 g+ j                       偶尔ESP检查中发现起搏引起的非生理性的His以下阻滞。
Ⅱb                  神经肌肉疾病引起的AVB伴任何程度的三束支阻滞，无论有无症状。
) i; i, L0 ?3 o2 U   （四）：心肌梗死急性期后缓慢心律失常的治疗：
                 类别                        适应症
2 N" a! [& H8 d) d) v$ y                 Ⅰ                    持续的Ⅱ度 AVB ，阻滞水平在His内或后，伴                                      双束支阻滞。或阻滞水平在His内或后Ⅲ度 AVB 。
                                       短阵的高度（Ⅱ度或Ⅲ度）房结以下的AVB 以及相关的束支阻滞 。
                                       持续的症状性的Ⅱ度或Ⅲ度AVB              
Ⅱb                   持续房室结水平的Ⅱ度或Ⅲ度AVB。
% E# \2 l3 q" G' I                              
内一科常见静脉抗心律失常药物应用指导

, l& O: J, R- b" Q! Y8 _ 静脉用药 适应症 禁忌症 用法 观察 副作用   
心律平 房速、 房扑、 房颤、室上速、
室扑、 阵发性室上速。
" s+ F' v" G/ SⅡ~Ⅲ AVB、
严重的窦缓、
心源性休克、
妊娠、哺乳妇女禁用。
心肌缺血、心功能不全、室内传导障碍相对禁忌或慎用。 心律平 70mg
缓慢静推5-10min
$ F3 b8 A+ H# b9 s) | 15min 可重复共3-次
有效后：
$ [  w$ i, N# w- F* [( @7 l4 C- @ 5%葡萄糖 300ml
心律平  140mg-280mg
! p0 y, T+ M# \5 R8 f& e        1ml/ml静点(<350mg/24h)                  数分钟起效
0 I4 ?- W' @3 z3 d* O% ] 数分钟达峰
) I; E1 h* y% Q4 B8 \ 监测血压、心电图、心功能 室内传导障碍、
2 w, t" c" B& p: }  B9 e 负性肌力作用、


2 c- a+ q+ z6 N4 R& d. e* m: V/ K   
8 M) X3 k8 R  X& h( X胺碘酮 同上及利多卡因无效的室速 1：甲功异常
1 x8 ~  d/ n% q: x 2：Ⅱ~Ⅲ AVB、
严重的窦缓、
$ m3 N* ~+ y9 I! i' P& f$ [ 心源性休克、
  ]9 X! j  Q/ l+ `8 V 妊娠、哺乳妇女。 生理盐水10ml
胺碘酮150mg
0 i3 f& E1 r) y! x' e1 y% e, e 缓慢静推5-10min
15分钟后重复共3次
5 y2 H% i% s+ \6 @( h% s3 P 有效后：胺碘酮 0.2 3/日 同时
- i. }% x: y4 j 1：0.9%氯化钠50ml
胺碘酮300  
9 T) u7 F2 |  e" a0 _ 10ml/泵入5h(1mg/min)
2:  0.9%氯化钠50ml
8 I& _; f0 w) N  T4 ~# [ 胺碘酮300mg
! J/ N1 u2 [7 L0 \  s/ V6 [: j 10ml/h泵入1h后改为
5ml/h(0.5mg/min)
1 M$ a0 ]' j7 E  c 24h总量<2g.。 5分钟起效
1-2 h 达峰
5 w8 A' C. b0 R 监测血压心电图、血钾、肝肾功能、胸片、甲功 低血压、心动过缓、甲状腺功能改变、Q-T间期延长。肺间质纤维化、日光敏感性皮炎、角膜色素沉着。
<50 次/min 应减量或停药   
ATP 发性阵室上速  ATP 10mg (原液) 2s内快速静推  生理盐水10 ml快速静推
2min内无效后ATP 20mg 2s内快速静推 生理盐水10 ml快速静推 即刻起效
10~20秒作用消失 颜面潮红、头疼、恶心、呕吐、咳嗽、胸闷胸痛、窦性停搏、2。
" Z: ]0 W, M* ^6 N. y. _! c     
* E  q9 o/ \7 f异搏定 阵发性室上速 心衰慎用。 5%葡萄糖10ml
异搏定5mg-10mg
缓慢静推5-10min
9 M9 ~/ \, {8 Y7 f# D: d9 x 15分钟后可重复5mg 1分钟起效
10分钟达峰 降低心肌收缩力。   
2 }. i5 V$ c) {3 Q; v; f8 q2 L5 G- J利多卡因 室速  5%葡萄糖10ml
) }2 s, L! G- u" @1 z; H 利多卡因50~100mg
& H" ~$ N8 ?( r% z( ?6 S 静推5min
5分钟后可重复3次(<300mg/1h)
. e8 i' f: a3 \6 Y, d6 u$ j9 a3 Z" t7 C 有效后:5%葡萄糖500ml
利多卡因500mg-1000mg
1ml/分钟静点(1-4mg/min) 20秒起效
: o  |7 d- c/ k0 ~& R2 @' a  e* Q- [ 维持时间20分钟 语言不清
- R9 y* |+ O9 ~+ f 意识改变
8 U, t/ k* O& L! r 肌肉抽动
) S6 n  f, F$ I 眩晕及心动过缓。   
西地兰   5%葡萄糖10 ml
+ `" D9 v" x" c5 R 西地兰0.4mg
3 b# c6 S4 H8 f, E7 f* h 缓慢静推5min
6 g/ ~- R! h  g* @: d" t$ z- y 西地兰 0.4mg 入壶 5分钟起效
+ }- l; R4 R& W 1-2 h达峰     
阿托品   0.5-1mg快速静推可反复
0 i  s0 p; v1 s% m* b          总量<2.5mg      
异丙肾上腺素
) E/ V" X% J+ k8 ~! B" |; H* n    5%GS(0.9%NaCL)500ml
异丙肾上腺素1mg
    1ug/min(10滴/min)开始静点
1 }  M  B8 w+ _0 V 常用量2.5ug-10ug/min

要求病人家属像医生一样懂医学知识，实在是太难了

感谢老马！

看不起了，眼花。。。。顶上去。。。。。。。。。。。。

谢谢分享，学习了