抗心律失常药物的应用

抗心律失常药物的应用
目录
一、抗心律失常药物分类                     
二、部分抗快速心律失常药用法及不良反应     
三、抗快速心律失常药的选择（仅供参考）


一、抗心律失常药物分类
抗心律失常药物 Vaughan Williama分类法
Ⅰ类:抑制0期最大去极速度（Vmax）、膜作用剂
Ⅰa:奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺（达舒平、异脉定）
Ⅰb:利多卡因、美西律、安卡尼、苯妥英钠
5 a3 E! D5 O+ P& o1 [2 I& c! E1 `& ` Ⅰc:氯卡尼、恩卡尼、普罗帕酮（心律平）、乙吗噻嗪（莫雷西嗪、安脉静）
Ⅱ类:β－肾上腺素受体阻滞剂
代表药：普萘洛尔（心得安）、美托洛尔（倍他乐克）、阿替洛尔（氨酰心安）
Ⅲ类:动作电位延长剂（阻断钾通道与延长复极）
代表药：胺碘酮（可达隆）、索他洛尔（心得怡）、溴苄胺（特兰新）
Ⅳ类:钙通道阻滞剂
代表药：维拉帕米（异搏定）、地尔硫卓（合心爽、恬尔心）

二、部分抗快速心律失常药用法及主要不良反应
; o# i( L* S$ M) j; E( F; v0 G1、奎尼丁
( i6 L" Q+ \7 s4 n6 s　 药物用法 　　转复房颤时常与普萘洛尔合用。奎尼丁200、200、300、300、400、400、200mg的单剂量，每2h一次，总量不超过200mg，普萘洛尔与奎尼丁同服，每次10mg，共用5次。
　 不良反应     奎尼丁昏厥（扭转型或多形型室速、室扑、室颤），低血压，心衰，呼吸抑制。严重心肌损害、高度房室传导阻滞、心衰者禁用。
, U, L& {9 I' O; J( |# F/ N2 r2、普鲁卡因胺
/ e+ d1 N3 d8 v% U　 药物用法     本药用于预激伴室上速或房颤的复律，及AMI和术后常规治疗无效的室性心律失常。①紧急复律：静注每5分钟100mg或20分钟200mg，直至有效或总量达到1000～2000mg，有效后以每分钟1～4mg静滴维持。口服500mg，q2h，共5次，维持量250～500mg,q4～6h。②、治疗和预防早搏：口服250～750mg，q4～6h，本药可肌注 200～400mg，q4～6h。
" O+ \' m: }& j　 不良反应 恶心、呕吐、低血压、窦缓，大剂量及中毒引起室早、室速、室颤。
0 \6 g6 Y* p2 c, _6 a* r3、丙吡胺（达舒平、异脉定）
" a; Z7 E/ s! z: w( ~　 药物用法     宜用于不能耐受奎尼丁的患者。静注每次2mg/kg，在5～10分钟内注入，一次量不超过150mg；静滴每小时20～30mg，一日总量小于80mg；口服100～200mg，日3～4次。房颤复律可每次200mg，q2h，共5次。
　 不良反应     较多，主要有排尿困难（老年人尤甚），视物模糊，腹胀，恶心，诱发心衰，前列腺肥大。心功能不全、青光眼、重度房室传导阻滞禁用。
7 Z9 h) d; z7 J+ {+ [' j4、利多卡因
7 y) u2 P* v: ^8 ^　 药物用法 转复预防快速室性心律失常,少数房性心律失常。50～100mg，静注，无效者5～10分钟重复一次，1小时总量不超过300mg，有效后改为1～4mg/min，静滴维持。肌注一次200～300mg。
　 不良反应 较小，主要有头晕，嗜睡，欣快感。当血药浓度达6～8μg/ml时可出现吞咽困难，精神错乱；大于9μg/ml时可引起抽搐，呼吸停止，低血压，休克。心衰，肝损害与老年患者宜减少剂量。
3 Q7 I7 O' z5 c! L1 k5 b+ N  b  p5、美西律（慢心律）
　 药物用法 主要用于室性快速心律失常，对房早及室上速疗效差。100~200mg，q6～8h，口服。病情稳定后改为100mg，每日2～3次维持。静注首次100～200mg，10分钟注完，2－3小时后酌情再给200 mg，然后1－2mg/min，静滴维持或改口服。
　 不良反应 与利多卡因相似。
8 X  z* e2 h# s: L5 n" K' K2 b6、普罗帕酮（心律平）
3 R3 k: d  o# c3 ~' O　 药物用法 对房早，室早，房颤，室上速、室速、及预激综合征有较好疗效。口服150mg，q6－8h，依病情可增至300mg，一日三次。维持量150mg，早晚各一次。静注1～1.5mg/kg，3～4分钟内注完，如无效则10～20分钟重复推注，总量小于350mg，有效后改静滴，滴速0.5～1mg/分或改口服。
, r9 O) I8 q7 c; }8 A, I% x　 不良反应 头晕、恶心、口干。严重心衰、心源性休克、病窦、房室阻滞，明显低血压禁用。
7、乙吗噻嗪（莫雷西嗪、安脉静）
　 药物用法 各类早搏及心动过速，有效率75％左右。口服成人200mg，每日3～4次（6～12mg/kg/d），可连用2周以上；静注每次1～3mg/kg。
& g0 H3 O) D' q0 b" y5 b3 G  H　 不良反应 消化道症状，轻微神经系统症状。窦房结功能低下、房室传导阻滞等忌用。室内传导阻滞、肝肾功能障碍者慎用。
2 i5 @4 J: W* t7 M8、普萘洛尔（心得安）
　 药物用法 主要用于室上性心律失常。口服10mg，日3～4次，可渐增至每次30mg。静注每分钟不超过1mg，一次量一般3～5mg，最大10mg。
* e2 b' U" F* m# A　 不良反应 显著窦缓，房室传阻，，心衰加重。对以上疾病及重度糖尿病，慢性肝病禁用或慎用。
9、美托洛尔（倍他乐克、美多心安）
6 a$ t& e& z5 l  J　 药物用法 主要用于窦性心动过速及房性心律失常。口服25～200mg/日，晨起顿服或分2次服。静脉注射2.5～5mg+25%葡萄糖20ml，缓慢推注，间隔2～5分钟可重复1～2次。
& ^- ^! W. E1 o* z  z& m　 不良反应 　
10、维拉帕米（异搏定）
　 药物用法 主要用于室上性异位性心律失常，特别对阵发性室上速有效率80％以上。40～80mg，日3～4次，口服。静注5～20mg/次，宜在心电监护下5～10分钟内注完，如无效，30分钟后重复一次。
　 不良反应 血压下降，心动过缓，房室阻滞，偶致停搏。口干、头晕、皮肤瘙痒、便秘。不宜与β－阻滞剂合用，即使口服也有危险。
11、地尔硫卓（恬尔心、合心爽）
　 药物用法 治疗同维拉帕米。口服30～60mg，tid；静注每次75～150μg/kg。
　 不良反应 低血压、眩晕、皮肤潮红、心动过缓、口干等。
12、三磷酸腺苷（ATP）
6 K; d& i9 r' r0 T9 Z0 f' f; q　 药物用法 主要用于阵发性室上速，当室上速有心衰，显著低血压而又用维拉帕米禁忌或无效者，尤宜选用。一次量10～40mg（一般20mg）快速静注。无效则间隔2～5分钟后重复或加量。
　 不良反应 头晕、恶心、胸闷、面红。室上速终止后可出现一过性窦性心动过缓、窦性停搏和不同程度的房室传导阻滞，一般不需处理。合并病窦，哮喘及正用潘生丁、普萘洛尔、地西泮者禁用。
3 h/ u4 M& Z- g  e
. M: d0 L  j; v8 c  Q, V3 v' B三、抗快速心律失常药的选择（仅供参考）
1、房性及房室交界区早搏
β-阻滞剂、维拉帕米、普罗帕酮、胺碘酮、安搏律定、普鲁卡因胺、洋地黄类（心衰首选）、苯妥英钠（洋地黄中毒首选）、奎尼丁。
2、阵发性室上速
% N0 j; N  `( x. \" G$ X①转律：维拉帕米、普罗帕酮、普萘洛尔、ATP、西地兰、胺碘酮、间羟胺（血压低时）；
         伴预激：普鲁卡因胺、普罗帕酮、禁用洋地黄，QRS不增宽，可用维拉帕米。
         洋地黄中毒引起：苯妥英钠、钾盐。
+ b" i% F" }" t  d ②维持：上述房早药物。
. o1 h4 ^# s* g1 s+ j# Z3、房颤、房扑
* v, d* ?2 x0 r①转律：奎尼丁＋普萘洛尔、胺碘酮、双氢奎尼丁、西地兰（阵发性房颤）；
) w: u, z0 t: R0 L9 E) U2 d         伴预激：普鲁卡因胺、胺碘酮、奎尼丁、Ⅰc类药。禁用西地兰，慎用维拉帕米及普萘洛尔。
②维持：胺碘酮、β-阻滞剂、维拉帕米、普罗帕酮、奎尼丁。
4、室早
2 C" \' L3 b+ d" `. r& y. p' E利多卡因（用于 心电不稳定性室早，包括AMI、低血钾、洋地黄及奎尼丁中毒、QT间期延长者）普罗帕酮、美西律、苯妥英钠（洋地黄中毒时），β-阻滞剂（运动或兴奋后心率增快时的室早）、其他Ⅰc类药
5、阵发性室性心动过速
: P+ q8 e4 B7 S3 E* l7 E9 y①转律：利多卡因、普罗帕酮、胺碘酮、美西律、普鲁卡因胺、奎尼丁、其他Ⅰc类药。
②维持：上述室早用药
多形或扭转性室速：异丙肾、钾盐（低钾时）、利多卡因（原发性QT间期延长）、氯化钾、硫酸镁。禁用Ⅰa、Ⅰc、Ⅲ类药。反复性阵发性室速：利多卡因、胺碘酮、Ⅰc类药。
6、室颤
, J  x/ c7 p& _" |利多卡因、溴苄胺、发作前ECG示有复极延迟者用异丙肾上腺素或阿托品，缺钾者用钾盐，高钾者用重碳酸氢钠。
<主讲:锦州医学院附属医院循环内科学教授--冯国珍>

心律失常的治疗对策
一：室性心律失常
- S/ e; i* W/ v: k9 _! c/ {, w 室早：1：定义：由心室的异位激动引起的、较窦性激动提前发出的QRS波群。
& W2 g; T- e9 G/ g$ c* _5 N) L5 c              2：ECG特点：提前发出、其前无相关P波、QRS波宽大畸形>0.12”、 ST-T与QRS主波方向相反、完全代偿间歇。
$ P! t9 b1 v( v; I              3：病因：可见于正常人。
                       烟、酒、咖啡、精神紧张、电解质紊乱引起。
* ]8 W% U5 |9 p, r4 f                       洋地黄、奎尼丁、三环抗抑郁药引起。
                       各种器质性心赃病引起缺血、缺氧、炎症。
                       麻醉、手术、假腱索。
              4：机理；上述各种情况引起机械的、电的、化学的刺激引起室早。
              5：临床：心悸、头晕、心绞痛、低血压、 长间歇。
              6：ECG定位：左室室早：V1qR  V6 rS
: ?4 [4 }: d4 V1 i1 r. W! q                           右室室早：V1 rS   V6 qR
+ C% Y7 F7 D/ {. ~: O- z7 Z              7；室早的临床意义：下列情况应重视
                       a: 有器质性心脏病基础：CHD  AMI 心肌病、瓣膜病。
                       b: 心脏功能状态：心衰症状、心脏症状、LVEF<40%。
                       C: 临床症状：眩晕、黑朦、晕厥。
- }& L: G' ~! S: P/ z0 I5 D* {                       d: ECG表现：多源、成对、连续≥3个、AMI基础上出现R-on-T、QT延长伴R-on-T。
8：治疗：⑴无器质性心脏病的：①无症状、不治疗。
. J4 @+ l( E3 J; p8 ^! t                            　②有明显症状影响工作生活用心律平、慢心律，心率
快、血压高者用倍他乐克，治疗终点为缓解症状。
③频发的室早二、三联律，症状严重，影响工作、学习、生活。建议导管消融治疗，成功律低，并发症低。
         ⑵器质性心脏病室早：①伴轻度心功能不全的室早（LVEF40%~50%）治原病
、不治室早。症状明显倍他乐克。
% Z5 t0 V9 m+ {- c# t ②伴较重心功能不全的室早（LVEF<40%）：尤其成对
成串，室早，胺碘酮0.2 3/日。
   ③AMI伴发的早期室早，用利多卡因静点。晚期或OMI引起的室早，可口服胺碘酮 0.2 3/日。
* n9 c  T1 b3 y2 F. o   ④心衰、低钾、洋地黄中、感染、肺心病引起的室早：首先治疗愿发病。               
  （二）：室性心动过速：
: t4 l# Y9 l5 H- r; Q           1：定义： 一串5~6个室早或更多。
0 K) B2 L" ^6 @           2：病因： 常见于器质性心脏病：CHD AMI 心肌病 二尖瓣脱垂 瓣膜病。
其他如：代谢障碍、药物中毒、长Q-T综合征。
偶见于无器质性心脏病者。
7 w( w- o) `3 o$ I- s           3：病机； 心室内激动的折返
自律性增强
+ [3 o5 f# W! }/ T8 V" s 4：心电图表现：室性逸搏心律20-40bpm， >40bpmd的室性心律均称为室性心动过速。
' a+ F. i4 o8 ?  ]0 T ⑴单形性室速的治疗策略：QRS波群形态恒定。
4 p8 H2 q5 K  L4 n. b/ f              预后较好的单形性室速：无器质心，或有但心功能好。血压正常，VT无加。速倾向。
* C. U5 T' ], P( t/ ?9 u3 _: R+ Z4 L 反复单形性室速：持续数秒，多.呈LBBB 。
5 P6 p, x) X. z# {/ [* H                     病机：可能属非折返所至。
                      病因：疲劳、失眠、情绪紧张引起。
0 ~5 U$ u" W8 k; W5 r3 o' {! I                                        治疗：镇静、休息、β（-）、慢心律。
    ②特发性间形性室速：持续反复，好发年青人。
                        病机：浦氏纤维网折返及触发活动有关。
: I4 C9 Q6 `; x                        病因：不明。
4 {6 p1 ^' I# W( V% L                        右室流出道室速：пщ a 胸导呈LBBB.
* Q  F: R; P5 H! W% ^                                        间隔部：I导呈低幅多相。
  |$ E' B2 n& E  j$ W$ d# u" R                                        游离壁：I导呈R.。
。                     左室流出道室速：пщ avF呈R
; r, J5 H! `. c7 B 胸导呈RBBB。
                        左室特发性室速：左后分支区域最多见。
/ M5 z' _7 |9 K6 l% A# @                                         RBBB+左前分支阻滞。
# l1 c- M/ ?- M$ N) E/ P/ n/ K                                         QRS0.11-0.14”
7 D: a6 W3 j6 a4 Z4 O/ n5 }                                         电轴左偏或极度右偏。
! [1 W2 c" L$ N2 r                        治疗：异搏定、心律平静注后，口服维持。
                              药物难以控制复发，则射频消融。
支折反或并行心律性室速：
病机：束支折性：束支间大折返。
% ~! w- W* u+ e4 r: ]       并行心律性室速：心室内平行节律点并传出阻滞
* N$ e0 C5 Y2 X6 g' J                         治疗：无症状，不治疗。
                               有症状，心律平、胺碘酮。
                               束支折返：可消融右束支根治。
    ④加速性室性自主心律：常见于洋地黄过量、心肌炎、三度AVB、AMI。
                             治疗：良性，治原发病。
具有潜在恶性的单形性室速：多有器质心，心功能不全，伴症状，血压降下。有恶化成Vf倾向。
发性持续性室速：病因：AMI OMI 心肌病、二尖瓣脱垂、      
: j, V# N3 a" \1 f7 L+ a+ w药物中毒 。
病机：心室的局部折返。
特点：反复发作，心率160-200bpm
' L* C" w4 B% j- p8 M0 L4 m% j( ]/ z QRS 0.12-0.14”.。
治疗：缺血引起的：利多卡因。
9 c8 e! ?" [- |, P' i 药物中毒：停药，利多卡因。
血压下降：电转复，胺碘酮防复。发。
% K, G" ~& r8 x: T8 ] 反复发作者：ICD、射频消融。
双向性室速：常见于洋地黄中毒，低血钾。
- ~: s, {: g2 o           表现为两种电轴相反的QRS波群。
           治疗：停洋地黄，补钾镁、>120bpm用利多卡因。
          恶性单形性室速： p>230bpm血压下降 休克 左心衰
: ^4 }! d3 W; g% ?3 ]( y7 r                           无论持续性室速、非持续性室速、或数个室早易引起
室颤。
% B, O8 W1 L- q9 q3 a                           治疗：立即同步直流电复律。
                                 药物不能防止复发者：ICD
                                 除诱因：心衰、低钾、洋地黄中毒、抗心律失常
( |8 \: s+ j# y, q 药物，体力负荷过重。
⑵多形性室速的治疗策略：指室速伴连续变化的QRS波群形态，节律不规则，p>200bpm常
  h# i5 w. `4 v7 A! F 持续10个以上，易发展成室颤。
- D+ n6 P) S6 ^/ L4 G6 O$ m 伴Q-T间期延长（尖端扭转性室速）
a：获得性：病因：电解质紊乱、心动过缓、中枢神经系统病变、自主
神经不平衡、影响心室复极的药物。
: }. }: C3 b) t, h3 E+ U  R  P( {                             病机：心室复极障碍，引起多环路折返或不规则折返或触发
' G5 V- X! \0 t  g 活动、早后除极有关。
                             ECG：长间歇，QT长 T U波增宽，早搏的短周期引起室速发作。
0 _+ D; H9 l# V4 i8 ^                             症状：晕厥、阿—斯发作、猝死。
                             治疗：去除病因。
                                    提高心率：阿托品、异丙肾、A V起搏。
6 U) s1 n% }( O9 F                                    静脉补钾、镁。
& h, {7 b& C5 S                                    持续发作者：直流电击终止。
6 b4 I; A+ s5 H6 x( H/ @                                    禁用Ia Ic Щ类 ，可试用Ib类。
2 a9 e/ ~5 g' z4 w/ E) M  t& J                  b：先天性：病因：与遗传有关。
                             病机：心室交感神经张力不平衡及触发活动有关。
                             特点：儿茶酚胺依赖性，情绪、激动、β受体兴奋心率增快到一定程度诱发。
# e& i, K# [9 u' n' ~/ I# ?) J                              临床：反复晕厥，猝死。儿童、少年为多，随年龄增长发病减少。
* u+ T2 t1 V' X8 S                              治疗：β受体阻滞剂首选，阿托品或A V起搏治疗，
持续发作者：直流电击终止。
药物无效可作左侧交感神经切除。置入ICD
4 O# i" _* t5 I9 ]% O2 [ Q-T间期正常：
* i! E0 G. l4 U( S" B         A：病因：多见于冠心病。
            病机：折返。
% P# c" `: \( y5 w  e            ECG：呈多形性，基础心律时QT、T或U波正常。
. q! E! a  Q+ z0 m$ y+ D0 p. G- Q            治疗：利多卡因、胺碘酮。AICD。抗缺血。
% e+ q$ B! s. f                  起搏无效，异丙肾使病情加重恶化
室速灶或室壁瘤切除。
射频消融正在探索中，成功率低，复发率高。
+ ?6 P. x7 Y. {7 i! Y/ r         B：伴发极短的联律间期：
                   病机：触发活动（早后除极）有关。
8 a: C6 F" V0 G                   特点：无器质心证据，室早联律间期极短（280-320ms）。
                           基础心律时QT、T或U波正常。
                   临床：反复心悸、眩晕、晕厥、可至猝死。
. N( Q# C. k/ H2 f+ d                   治疗：异搏定有效，余无效。
二：室上性快速心律失常：
* ?2 R# h- B/ X3 D* d         （一）：窦速：指成人心率>100bpm/min。
病机：窦房结本身结构异常或电活动异常所致。
4 B  L: ^& h" a' `0 e! N 分类：1；不适当窦速。
       2：窦房结折返性心动过速。
治疗：1；口服或静脉β受体阻滞剂
0 f8 f# [+ p: W1 j' o       2：不能用β受体阻滞剂时，用异搏定或合心爽。
（二）：房早：期前发生的P波（可直立或倒置），P-R>0.12” P 与窦P稍不同。
" c& K' j8 V6 s8 {% o+ l- n       交界区早搏：期前发生的P波，在QRS波之前-R<0.12” 之内 之后R-P〈0.20秒，或无P波。
               病因：同室早。
. L. e, B  i0 W5 X3 W- j9 v1 i( o               治疗：有明显症状或触发室上速、房颤时，用镇静药、倍他乐克治疗。
                     病因治疗为主。
+ X+ Z, f) z" z! Z! C1 D （三）：室上性心动过速：窄QRS波群，150-250bpm。
, o0 s8 V$ S1 B7 Q        1：阵发性室上性心动过速：
            （1）：AVRT：病因：先天性。特殊的PJRT（AP位于房间隔后下、CS口附近）。
0 U4 \& ^" [  @" R                         病机：AV之间有旁道。
                         ECG：RP>70ms RP<PR 窦律时可见预激综合征表现。
, A( o) R: C$ E& r3 [  U                         治疗：①药物治疗：窄QRS：药物异搏定、心律平、ATP、胺碘酮、西地兰、β（-）剂。
  K% k' v) l; E; ?0 {( F+ p% p 宽QRS心律平、、胺碘酮。
③非药物治疗：兴奋迷走神经；同步直流电复律（50-100J）；食道调搏。
) Y, x9 q, w! y ④射频消融根治：适应症；AP前传引起房颤或室上速室率极快易猝死；发作频繁药物无效或不能耐受药物的副作用或不愿长期口服药物。
             （2）：AVNRT 病因：先天性
                 病机：AVN内快慢通道。
ECG：RP<70ms
治疗：①药物治疗：异搏定、心律平、ATP、胺碘酮、西地兰、β（-）剂。
* s' M( ?3 O' E" t ②非药物治疗：兴奋迷走；同步直流电复律（50-100J），食道调搏。
③射频消融治疗：适应症：发作频繁药物无效或不能耐受药物的副作用或不愿长期口服药物。
             （3）：AT：。病因：由器质性心脏病引起或发生于儿童、青少年无原因的特发
% ~8 x  D6 C, w  W9 `& \ 性房速。
. u5 I$ |8 {+ `                      病机：折返性、自律性
% U: A; \8 D* F                      ECG：P波稍有不同。
: i; o. [' v8 e* E      、              治疗：性房速：转复：心律平。控制心室率：异搏定、β（-）剂、胺碘酮、地高辛。
                            非药物治疗：特发性房速性房速效过差，首选射频消融治疗。
               2：非阵发性交界区心动过速(NPJT)：即加速性交界区心动过速
9 y6 S0 Y& d4 b 病因：洋地黄中毒、AMI后缺血再灌注。也见于正常人。
8 f& S6 Y. l+ j: L 病机：自律性增强，迟发后除极所至触发活动。
' `# W2 e: p4 x1 N9 N8 h' O 治疗：针对病因治疗如：洋地黄中毒者，停药，不治心律失常或给钾盐、利多卡因、苯妥英钠、β（-）剂。
               3；紊乱性AT：病因：围生期、老年人慢性肺病。
) b+ e1 P# i9 s0 ]  Q$ k* t                             特点：P波的形态多变，电轴多变，PP间期不规则。间有房扑房颤。频率200-5 00bpm。
治疗：治病因，恢复窦律。
（四）：房颤
1：病因：①心房的退行行变：30岁以后开始，心房纤维化每年增加5%，
心房的异位兴奋灶，折返产生房颤。
高血压，心房压力增加，异位电活动增加，引起房颤。
) D8 W5 N" l' D/ {. F 肺静脉电位引起局灶性房颤占70-90%。
瓣膜病。
非瓣膜病如：心脏手术后的瘢痕；CHF及扩心病引起的扩张；高心病及HCM引起的心肌肥厚；冠心病引起的缺血；
甲亢、饮酒、胆囊疾病。
% W% K+ \# z3 x' l5 C            2 病机：包括局灶发生机制和主导转子机制。
                      局灶发生机制：指房颤的发生起源于一个或多个局限的部位（局灶），局灶发放快速激动触发房颤发作（局灶触发及局灶驱动）。局灶70-95%在肺静脉。少见的分布在心房。
+ n( \' n% u, ?            3：分类：阵发性房颤：可自行终止 ，持续几分钟-几天。
                     持续性房颤：不能自行终止，可干预终止。包括房颤持续时间短，病人不能耐受终止者。
                     永久性房颤：房颤不能终止（几周-几年）。
5 z0 o3 r0 M3 }) T5 @' c& W% P           4：治疗：首先治疗原发病，其此使对心律失常治疗。
             （1）        阵发性房颤分类方法                 处理
                 I型  首次症状发作房颤             不需要预防治疗，病因治疗。
自行终止
0 \' k( X* }( D6 c  _* D8 o 药物转复或电转复。
7 H- w+ B; T9 E6 i: U3 K. Q4 V2 R                ц型 反复发作、未用抗心律失常药物。
a)无症状，血栓机会少。        抗心律失常药物预防发作未确定。
b)每三个月有症状性房颤       发作时对症处理，转复即可。
发作<一次。               
                       c) 每三个月有症状性房颤     用心律平、胺碘酮、索他洛尔、
! R/ R! [3 }* x% x' B3 I: J                          发作>一次。              β（-）剂豫防发作。
! O. U: b/ Y& R9 O& [                 ш型尽管用抗心律失常药物仍复发。
a)无症状或症状轻。         抗心律失常药物预防发作未确定。
b) 每三个月有症状性房颤     转复即可或用心律平、胺碘酮、
    发作<一次.。            索他洛尔、β（-）剂豫防发作。
c) 每三个月有症状性房颤     治疗正在研究中，药物控制心室
      发作>一次。            率，房室结改良，起搏器安装。
                             射频消融成功率70-80%。
注：a：快慢综合征：药物治疗治疗或药物治疗+抗治疗。+起搏器房颤。
' ^, H& `- e) z% N8 G$ w7 ^ b；房颤发作时心率不快、血压稳定应观察24h并祛除诱因，仍不转复者药物转复；药物转复失败者胺碘酮达负荷量后电转复。
! Z9 b6 Y! ?9 f' } C：AP前传引起及HCM房颤，血压不稳，立即电复律。
         （2）：持续性房颤：
复律：适应症；食道超声心房内无血栓或<48h(48h又不能做食道超声者，前3W后4W抗凝治疗)。
左心房内径<50mm。
               心功能I-II级，因房颤心功能恶化，控制心率，心功能好后
4 M% O3 I9 b* ?$ F+ s 复律。
. R" |: H, b0 f4 g  J* y) j9 r               无风湿，无感染。
               复律当日无低血钾，无酸中毒。
               房颤病程<1年。
3 p% d; R% X( z" i: b               产妇生产后半年以上。
               急性左心衰竭好转后3个月以上。
" x% d5 S% }  [& S               二尖瓣外科换瓣或成形术或球囊扩张术后3个月以上。
       禁忌症：新近发生栓塞并发症。洋地黄中毒。
4 K' @& S/ y" Y5 ^       治疗方法：同步直流电复律。
$ H0 y% E. H' m6 v! H3 I4 U                 药物复律：心律平450-600mg po。禁用于>75岁、CHF、
# l0 M% I( J& Y* U0 |2 {$ D UAP、MI（6个月内）、SSS、二度以上AVB、束支传导阻滞、QRS≥0.12”。
                                         胺碘酮：口服：住院者1.2-1.8/d,总量达10g
6 [2 U3 d; ?& C0 B- c  E2 }1 }, N                                                       门诊者0.6-0.8/d总量达10g
* z' I* f5 q# H                                                          0.2-0.4/d维持。
                                                 静脉：5-7mg/kg30-60min内静注。然后1.2-1.8g/d静脉滴注或口服总量达10g
                              射频消融：成功率50%。
     （3）永久性房颤：不能转复的或>1年的房颤。
. l# ?1 |( V# B$ |. e4 i) u: j           治疗：控制心室率：静息时60-80bpm 活动时90-115bpm。
, ]1 h( k. O6 }                             洋地黄类、β受体阻断药、维拉帕米或合心爽。
0 E2 ]+ o/ ^9 w3 O4 z                 抗凝治疗；①血栓栓塞的危险因素分层
. M( p7 d% s' Q) G! i% h& g                            高危：有血栓栓塞史或TIA史、高血压收缩>160mmhg、
3 W" H% ]6 _9 S& T  O. t- M 左心功能障碍尤其有心衰者、>75岁女性、瓣膜
; U0 ^# a8 J$ \; \ 或置换人工病瓣膜。
0 X4 A! R9 \4 e8 }                             中危：DM、CHD、65-75岁之间、甲亢、
                             低危：无以上情况、<65岁者。
       ②欧美国家关于非瓣膜性房颤（NVAF）抗血栓建议
         危险分层   60岁以下    60-74岁   75岁以下
         无危险因素  不用或肠溶   肠溶     华法林（INR1.6-2.5）
         有危险因素  华法林       华法林    华法林
                    （INR2-3）   (INR2-3)    (INR2-30)
, s1 x2 k( ~3 z. I) r- [                 射频消融：成功率50%。
    现有治疗手段情况下，AFFIRM试验结果，控制心室率也能达到复律治疗相似的效果。
7 K  p' ^8 C+ S: c0 A   
（五）：房扑：1：分型：Ⅰ型房扑：心房率240-340次/分， Ⅱ Ⅲ aVF F波倒置 V1F波直立，ESP可诱发和终止，折返环位于右心房。
Ⅱ型房扑：心房率340-430次/分，Ⅱ Ⅲ aVF F波向上，F波不典型，ESP不发和终止，Ⅱ型房扑有时介于房扑与房颤之间，称为不纯房扑。
/ E: P3 e" f% D6 o2 E 2：治疗：Ⅰ型房扑：首选射频消融，成功率83%-96%，药物治疗同房颤。
2 o9 Q9 ?3 G% d% C+ P4 i' e          Ⅱ型房扑：药物治疗同房颤。
三：缓慢性心律失常的治疗策略：
6 z  e- V: c/ L7 ]! ]/ F; B   （一）SSS：1定义：①窦缓心率≤40bpm/min,持续≥1min；
②二度二型窦房阻滞
③窦性停搏>3.0”
) E8 p" O, W# d4 ^  v' @ ④窦缓伴房扑、房颤、室上速，发作停止时窦性停搏恢复时间>2秒。
符合上述之一既可确诊。
! C% U2 Q# \; D3 j, P8 _                 2：可疑病窦：①40bpm/min≥窦缓心率≤50bpm/min
②窦缓心率≤60bpm/min在运动、发热、剧痛时心率明显少于正常反应。
③间歇或持续二度一型窦房阻滞，结性逸搏心律。
# e3 h$ h; [6 v# L7 I) K" O4 `; `5 ] ④显著的窦性心律失常，RR间期多次超过2秒。
符合上述之一为可疑。
                   3；病因：①各种器质性心脏病。
                            ②迷走神经张力过高（功能性病窦）。
                            ③心脏传导系统的退行性变合并不同程度的房室传导阻滞，结性逸搏≤35 bpm/min，为双结病变。
                  ④心外疾病所致：如颈动脉窦高敏征、各种药物所致（药物                  性病窦）。
, I8 L! J' b7 i- Y 4：临床表现：脑：头昏、眩晕、黑朦、近似晕厥、晕厥。
             心脏：心衰、心绞痛。
             全身：乏力。
7 b6 [7 d0 J( D2 u& X# H3 u                  4：窦房结功能的评价：
                      （1） Holter：心率<80000次/24h 、最快<100次/分、最慢<40 次/平均55次/分、停搏>2秒、快-慢综合征有>2秒长间歇、双结病变。
                     （2）阿托品试验：阿托品2mg静注，20min内心率<90bpm/min为阳性，判断为非迷走神经高敏最有意义。
" z4 `/ i) v7 W& ~3 u （3）食管调搏试验：
9 i2 Z1 }0 |  x/ w7 _( _4 F ①窦房结恢复时间：
* p6 H. R5 U2 Z6 y) z4 ?           A：最长窦房结恢复时间（SNRT）>1500ms为阳性，>2000ms可诊断。                                                                                                                                                                                                     
4 l3 k& Y# j5 s% T+ d9 c, } B：校正的窦房结恢复时间（SNRTc）>525ms有较大的诊断意义。
       C：SNRT正常，但随后的PP间期明显延长称继发性的
* S. g8 i. q2 f3 E SNRT延长，是窦房阻滞的表现，属诊断病窦的阳性标准。
  A( u( t8 N7 h! c! S: j; v1 Q       D：调搏频率≤130bpm/min出现文氏可能合并房室结功能低下。
②窦房传导时间（SACT）：正常值<120ms ，>200ms为显著延长，诊断的敏感性只占50%。
0 @8 W5 {, ?6 b+ X7 p6 Y& p0 o# C             ③固有心率的测定：先心得安5mg（0.1mg/kg）10min后阿托　　　　　　　　       品                         品2mg(0.04mg/kg)可测得固有心率，有助于    评                         评价自主神经对窦房结功能的影响。迷走神经                         经张力增高，可致功能性病窦。
（4）治疗：1：治疗原发病。
            2：永久起搏器治疗：
                    类别             适应症
& O0 C  ?5 z) C6 D3 F- d                     I         明显存在症状相关的任何类型的窦房结功能障碍（包括窦缓）。
" p2 g1 x1 \, R  B# v) f- L                    Цa       症状与窦房结功能障碍未见直接相关。
8 j9 a7 I1 a" g; e* O2 F                    Цb     症状轻微，清醒时心率<40bpm/min。
. }+ N& m! u( {; M- k                    Ш          无症状。
注意：疑似SSS  药物性SSS 功能性SSS  变时功能不良伴症状
均为I类适应症。
  a) D8 ~( h. H, n 变时功能不良的诊断：运动后预测心率=220-年龄
                     运动后心率<80%运动后预测心率。
                     运动后心率<120bpm/min 不良
运动后心率<110bpm/min 明显不良
运动后心率<100bpm/min严重不良
Holter：
最高心率<100bpm/min变时功能不良
5 d4 K9 t/ B. L6 b& d2 E9 |7 q6 P 最高心率<90bpm/min明显不良
最高心率<80bpm/min严重不良
房室传导障碍：
            1：病因：传导系统特发性纤维化为最常见病因。
缺血、炎症。
. {& L7 _0 ?5 j. ?+ _8 n. e 2：治疗：①治疗原发病。
7 {8 p7 N2 `- W5 Z; ?  g          ②永久起搏器治疗。
类别                    适应症
4 u$ ]& M: `' H" l I类           有症状的度和Ⅲ度。
        
4 R2 \0 ~0 C6 x# U: w       药物引起的Ⅱ度和Ⅲ度。
               心室停搏>3s。
               清醒时心率<40bpm/min。
, @6 N: X: Q5 v7 y8 L9 m               射频、外科手术后Ⅲ度。
! \; d2 u1 ]5 M9 S3 U* r6 ?               运动诱发的Ⅱ度和度。
: [. }9 _$ y5 `0 R) W               神经肌肉疾病引起的Ⅱ度和Ⅲ度。
5 g7 g8 \& T) U; i( Y- u               快-慢综合征伴心衰、停搏>3s、逸搏频率>40bpm/min、药物不能控制的交界性性动过速与过缓交替出现。
  m5 G* p  G  R- P; W3 F0 q               Ⅱ度Ⅱ型AVB，逸搏QRS波宽。
Ⅱa            有症状的Ⅰ度。
               Ⅱ度Ⅱ型AVB，逸搏QRS波窄（Ⅱa）。.
. ^! X. @. j2 f3 i0 ^4 B 无症状的Ⅱ度Ⅰ型+远端阻滞（Ⅱb）
无症状的Ⅲ度。
, I6 j1 N. i& L                            Ⅱb           Ⅰ度AVB伴左心功能不全及充血性心衰。
7 q& ^" u/ m9 Z" d5 }2 ^3 P( x9 R                                           神经肌肉疾病引起的Ⅰ度。
Ⅲ            无症状的Ⅰ度。
2 B5 @% ?9 D7 e               无症状的Ⅱ度Ⅰ型。阻滞在希氏束以上。
慢性双束支阻滞和三束支阻滞：
' K# k; ]5 V& Q: T) A& g  o! C; Q 分类                         适应症
Ⅰ                     间歇性Ⅲ度AVB。
                        Ⅱ度Ⅱ型AVB。
) l/ Y8 _7 i2 \* r1 A7 A                        交替出现的束支阻滞。
. \1 X% @+ E7 @' B; }1 N( y/ d Ⅱa                    当其他可能因素（特别是VT）被排除后不
能证明归因于AVB的晕厥。
( e( L6 [, P0 y: e                       无症状病人，偶尔ESP检查中H-V间期延迟明显（≥100ms）。
" a! b# E+ j- z                       偶尔ESP检查中发现起搏引起的非生理性的His以下阻滞。
" w4 e  F2 f. x6 _' \! c7 I# ^5 a Ⅱb                  神经肌肉疾病引起的AVB伴任何程度的三束支阻滞，无论有无症状。
   （四）：心肌梗死急性期后缓慢心律失常的治疗：
! J1 O$ I  a" ~$ V4 W                 类别                        适应症
# b3 n6 {9 U3 {* ]. s1 E3 W  I                 Ⅰ                    持续的Ⅱ度 AVB ，阻滞水平在His内或后，伴                                      双束支阻滞。或阻滞水平在His内或后Ⅲ度 AVB 。
                                       短阵的高度（Ⅱ度或Ⅲ度）房结以下的AVB 以及相关的束支阻滞 。
. b' D" H3 ?1 N% Y0 e/ Y                                       持续的症状性的Ⅱ度或Ⅲ度AVB              
% R1 j5 b1 E$ [5 T Ⅱb                   持续房室结水平的Ⅱ度或Ⅲ度AVB。
. p' G( H9 e& C$ M  A                              
内一科常见静脉抗心律失常药物应用指导

5 C! r% `0 q% a' Q: k 静脉用药 适应症 禁忌症 用法 观察 副作用   
: L9 e  E0 k# w- c5 z# L心律平 房速、 房扑、 房颤、室上速、
+ Z5 ?. w; b* r& Z, x" F3 U 室扑、 阵发性室上速。
& a" r/ ]% S) V! O, WⅡ~Ⅲ AVB、
严重的窦缓、
$ j5 C# `1 H3 K; |( f' M 心源性休克、
+ [; \# `, N5 @  s5 I; N 妊娠、哺乳妇女禁用。
+ C7 u+ H2 o, @' @1 t 心肌缺血、心功能不全、室内传导障碍相对禁忌或慎用。 心律平 70mg
7 d* o$ b4 x# _ 缓慢静推5-10min
" N+ V) b1 {$ i; `) q7 g9 `' a 15min 可重复共3-次
有效后：
8 y1 Y1 G0 g' K5 v 5%葡萄糖 300ml
' P% ~# n/ e- O: t% y  _ 心律平  140mg-280mg
5 t: B- y3 N$ ^0 t* Y+ ]4 V        1ml/ml静点(<350mg/24h)                  数分钟起效
& E" t) S' F, j7 L: j 数分钟达峰
- ~' J& W# O% T" X# Q! C; E 监测血压、心电图、心功能 室内传导障碍、
2 [8 O0 q/ U4 B5 B- D 负性肌力作用、
, G9 G. I9 h( A& U9 _) ]% b
0 w; [8 W( v  p! `$ v2 O
   
胺碘酮 同上及利多卡因无效的室速 1：甲功异常
) f% u- s- j* @ 2：Ⅱ~Ⅲ AVB、
严重的窦缓、
心源性休克、
1 @- `; j/ {% x0 ~3 a. c6 O 妊娠、哺乳妇女。 生理盐水10ml
9 }+ v2 Z2 Q( Q1 d- i 胺碘酮150mg
缓慢静推5-10min
& K( y: z" S5 {" T7 b: J 15分钟后重复共3次
& j4 o# t/ G$ k; Y$ W3 b+ ~ 有效后：胺碘酮 0.2 3/日 同时
$ p- w4 p6 f! F+ k0 R 1：0.9%氯化钠50ml
胺碘酮300  
10ml/泵入5h(1mg/min)
# b5 d  [& i  h: }2:  0.9%氯化钠50ml
8 |, M- \4 r( [( Z/ X2 M8 ^ 胺碘酮300mg
% [: P1 N# L9 p; }0 q 10ml/h泵入1h后改为
5ml/h(0.5mg/min)
  c$ Q1 `/ k  f1 [& k  B  p 24h总量<2g.。 5分钟起效
1-2 h 达峰
监测血压心电图、血钾、肝肾功能、胸片、甲功 低血压、心动过缓、甲状腺功能改变、Q-T间期延长。肺间质纤维化、日光敏感性皮炎、角膜色素沉着。
<50 次/min 应减量或停药   
2 e' O% e5 `( K, z& E5 \+ tATP 发性阵室上速  ATP 10mg (原液) 2s内快速静推  生理盐水10 ml快速静推
2min内无效后ATP 20mg 2s内快速静推 生理盐水10 ml快速静推 即刻起效
5 B9 W% c  K: c 10~20秒作用消失 颜面潮红、头疼、恶心、呕吐、咳嗽、胸闷胸痛、窦性停搏、2。
     
异搏定 阵发性室上速 心衰慎用。 5%葡萄糖10ml
异搏定5mg-10mg
9 b% R. O2 \, ~& w/ q 缓慢静推5-10min
9 v% y/ |1 C" x5 {( c* H# _ 15分钟后可重复5mg 1分钟起效
* Q- H+ J/ [% o* Z! Z1 o2 R6 U 10分钟达峰 降低心肌收缩力。   
利多卡因 室速  5%葡萄糖10ml
$ J3 ~. V9 D# Z# m6 d5 u 利多卡因50~100mg
静推5min
. x& K& F& K6 H& n/ H) R5 C4 H- v0 G 5分钟后可重复3次(<300mg/1h)
9 j. o3 @/ V0 l+ r$ L& ` 有效后:5%葡萄糖500ml
) |7 B) @' n0 D 利多卡因500mg-1000mg
  J# d- W7 G& [ 1ml/分钟静点(1-4mg/min) 20秒起效
& Q+ J- ?8 y' z1 { 维持时间20分钟 语言不清
意识改变
肌肉抽动
眩晕及心动过缓。   
# B* ^0 v' H9 b9 \4 c西地兰   5%葡萄糖10 ml
西地兰0.4mg
5 }2 u2 x1 P  m 缓慢静推5min
" {7 y% `6 M/ j3 K+ b 西地兰 0.4mg 入壶 5分钟起效
1-2 h达峰     
阿托品   0.5-1mg快速静推可反复
$ n2 _* M/ ?+ ~5 r. D# r! J          总量<2.5mg      
8 z5 V- o: Q: |. V' \ 异丙肾上腺素
    5%GS(0.9%NaCL)500ml
异丙肾上腺素1mg
    1ug/min(10滴/min)开始静点
2 n" G. ~6 H. ~2 Q4 Y$ Y 常用量2.5ug-10ug/min

要求病人家属像医生一样懂医学知识，实在是太难了

感谢老马！

看不起了，眼花。。。。顶上去。。。。。。。。。。。。

谢谢分享，学习了