NCCN 免疫治疗相关毒性管理指南2020.1版（1）

原创： 蔡修宇 黄志锋  指南解读  2019-12-17
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免疫治疗相关毒性管理

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免疫检查点抑制剂相关毒性
8 Y5 G! X6 ^  r; w2 h. l# G3 C6 [常规监测的原则（IMMUNO-1）

3 h$ @8 S1 r' E" p英文版

中文版

脚注：
a.在开始治疗之前，就免疫相关不良事件（irAE）的警告征兆和症状对患者和照护者进行辅导宣教。参见接受免疫治疗患者的宣教原则（IMMUNO-B）。
b.采用联合免疫疗法的患者可能需要进行更密切的监测。有关监测建议，请参阅每种免疫治疗药物的处方信息。
( d6 a' h+ W" Q9 Pc.在给予前4次剂量的免疫治疗后，仅在有临床指征时检查。
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1 K7 L' Q9 |* m$ ^

输注相关反应（ICI-INF-1）

+ P* c  u) G- C英文版

中文版

脚注：
. [5 L& ~: ^* _1 ?7 w  B4 `9 g, T- sa.症状包括：发热/寒战/僵硬、荨麻疹/瘙痒、血管性水肿、潮红/头痛、高血压、低血压、气促、咳嗽/喘息、低氧血症、头晕/晕厥、出汗和关节痛/肌痛。预防输注反应的预处理建议，请参阅每种免疫治疗药物的药品说明书。
b.有需要治疗或中断输注的指征，但是对症处理（例如：抗组胺药、对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药、麻醉药、静脉输液）能快速缓解；有在用药前≤24小时内预防性用药的指征。
c.时间延长（例如：对症药物和/或简单的中断输注不能快速缓解）；症状在初始改善后复发。有住院指征；危及生命的后果；需要紧急干预。

1 P; O1 `5 v/ e1 p) K8 u疲乏（ICI-FTG）

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英文版
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0 B7 h' z* |' @6 c* q中文版

脚注：
a.如果诊断性检查表明存在中央性甲状腺功能减退症（ICI-ENDO-3）和/或中央/继发性肾上腺皮质功能亢进（ICI_ENDO-4），请参见相应章节以获取治疗建议。
b.休息后可以缓解。
1 A/ X2 E8 \& _  ]0 Q  c' cc.休息后不能缓解；限制日常生活活动能力（ADL）。
d.休息后不能缓解，限制自我照顾能力。
5 H% i6 e4 O* Q; y/ H9 d: _e.基于体征和实验室检查，处理措施可能包括水化、调整药物、宣教、饮食和睡眠卫生。如果症状与免疫治疗无关，请参阅《 NCCN癌症相关性疲劳指南》。

皮肤毒性（ICI-DERM）
: Q( e; P  g' f

ICI-DERM-1
斑丘疹
, M& W% c4 G4 u$ m+ G5 D英文版
. W/ B% ^: T7 q2 X
中文版
2 p' z9 \0 c2 V' ]4 _6 d
6 K0 b7 p% \- A7 p8 P" z) u3 {& J脚注：
- V. U: e' x" L; o- Ca.其特征表现为斑块（扁平）和丘疹（隆起）。也被称为麻疹样皮疹，它是最常见的皮肤不良事件之一，常常在上躯干发病，向心性扩散，并可能伴有瘙痒。
b.斑疹/丘疹覆盖的体表面积（BSA）<10% ，伴有或不伴症状（如：瘙痒、灼痛、紧绷）。
" U7 ^3 U1 {$ L% d6 B' ^c.斑疹/丘疹覆盖的体表面积（BSA）占10%–30%，伴有或不伴症状（如：瘙痒、灼痛、紧绷）；限制工具性日常生活活动（iADLs）。
d.斑疹/丘疹覆盖的体表面积（BSA）>30%，伴有或不伴症状；限制自我照顾性日常生活活动。
1 X/ M& {. \5 E% T% ]8 R# S7 Je.见免疫抑制的原则（IMMUNO-A）。
7 j0 y: J, J$ s2 T$ s2 if.见再次挑战接受免疫治疗的原则 （IMMUNO-C）。
2 c" A; c! M1 cg.治疗直至症状改善至毒性≤1级，然后在4-6周内递减。
' T5 a4 V  Y: Y. ~: s4 p
* ]5 Z$ r2 q" ?ICI-DERM-2
8 m1 e7 `4 r& b/ [瘙痒
0 p1 f  T) k; _4 t$ I) M英文版

% j6 P8 v8 D4 `中文版

脚注：
e.见免疫抑制的原则（IMMUNO-A）。
" M& Z$ O5 c3 S/ F  P3 v% Cf.见再次挑战接受免疫治疗的原则 （IMMUNO-C）。
g.治疗直至症状改善至毒性≤1级，然后在4-6周内递减。
; T7 c  [+ n$ C* V0 \: d8 Eh.其特征表现为强烈的瘙痒感。
i.轻微或局限。
j.强烈或广泛；间歇性；皮肤因抓挠而发生变化（如：水肿、丘疹、脱屑、苔癣化、渗出/结痂）；限制工具性日常生活活动。
9 r1 Z, z1 ?5 D2 L* J- v4 }, j* ~k.强烈或广泛；持续性；限制自我照顾性日常生活活动或睡眠；评估血清IgE和组胺水平；组胺升高者，给予口服抗组胺药物；IgE水平升高者，则给予奥马珠单抗。
: `7 _; L" a, D$ O: J2 A9 o3 Yl.对于一些选择性病例，考虑停止免疫治疗。
4 R% D  S! p* \& R$ ^m.如果是门诊患者，可以考虑使用窄带紫外线B光（UVB）光疗。

2 p; z. X) D% y2 j. T* jICI-DERM-3
8 l2 i( \5 ^' u1 V+ g: }8 f" o起疱
0 l) Z0 A4 s0 \3 X2 O$ ]# h2 E/ \. I9 ]英文版

中文版
$ r+ g# p5 P, b0 z. R
- ]9 ^% s) s: R. v0 e0 d脚注：
$ S1 ]+ N. }# I. Ne.见免疫抑制的原则（IMMUNO-A）。
f.见再次挑战接受免疫治疗的原则 （IMMUNO-C）。
g.治疗直至症状改善至毒性≤1级，然后在4-6周内递减。
8 y( Z! L$ t% ^2 g9 Z7 A% ?/ I4 Cj.强烈或广泛；间歇性；皮肤因抓挠而发生变化（如：水肿、丘疹、脱屑、苔癣化、渗出/结痂）；限制工具性日常生活活动。
n.其特征表现为皮肤炎症和存在充满液体的大疱。报道最常见的irAE是大疱性类天疱疮。
# ~( G3 j8 b) ]( z' oo.SJS、SJS/TEN重叠和TEN分别表现为真皮分离的体表面积<10%、10%-30%和>30%。该表现被认为是影响皮肤和粘膜的超敏反应综合征。
* U* S! J" Z( {3 Ap.皮肤活检也可以在外周大疱完整的皮肤上进行。应该进行两次活检，其中一个样本要送检在生理盐水中进行直接免疫荧光检测。
q.对于自身免疫/irAE相关的大疱性疾病，可以考虑进行以下血清学检查：大疱性类天疱疮抗体、桥粒芯蛋白1,3（天疱疮）抗体、抗皮肤抗体或间接免疫荧光。
, n; W2 D$ D8 j0 t' F* ~; n  ar.无症状，水疱覆盖体表面积<10% 。
s.水疱覆盖体表面积占10%-30%；疼痛性水疱；限制工具性日常生活活动。
3 K( N2 \/ n! c* Q$ L# bt.水疱覆盖体表面积>30%；限制自我照顾性日常生活活动。
1 B  E% T  M2 U4 W5 K" l5 W. Ru.水疱覆盖体表面积>30%；与体液或电解质异常相关；有指征入住ICU监护或烧伤病房。
: w/ t1 x9 r0 ?* K3 K! ~' Ev.每2周给药一次，一次1,000 mg，共2剂（与递减的糖皮质激素疗程联用），然后根据需要在第12和18个月给予利妥昔单抗500mg维持治疗。Joly P, Maho-Vaillant M, Prost-Squarcioni C, et al. First-line rituximab combined with short-term prednisone versus prednisone alone for the treatment of pemphigus (Ritux 3): a prospective, multicentre, parallel-group,open-label randomised trial. Lancet 2017;389:2031-2040.