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主讲人:刘畅
6 D2 o# i w1 v1 k! @. ]" {+ q1. 肺癌由于位置特殊性,发生疼痛的概率较高,引起原因主要有:
, T8 ~& s; g8 A: A" R! V. O5 b6 q; P(1) 肺癌本身引起:如肿瘤浸润或压迫周围组织、神经、血管引起的疼痛
7 A. `3 H J- M. O( [+ h; N 肿瘤生长在胸膜附近或者侵犯胸膜,可出现尖锐的疼痛,咳嗽或随呼吸运动疼痛加重。
; z7 {" f7 t) |! k2 i; c+ W: z. m2 e 肿瘤侵犯肺尖部或颈部淋巴结可累及臂丛神经,引起同侧肢体或颈肩部钝痛,或伴有麻木、酸沉或过电样神经病理性疼痛表现,若侵犯了交感神经,病人表现为单侧面部或躯干的出汗异常。
$ z* N% ?# j- F 肿瘤侵犯肋骨及肋间神经可引起肋间神经痛
2 a5 n a: C+ M, E, |) U# [ 肿瘤侵犯腹膜后淋巴结导致腹部和/或腰背部疼痛5 x6 {5 h" {9 T5 l8 f% ^: K
(2) 抗肿瘤治疗引起的疼痛$ i, B. C- `8 K
手术切除后肋间神经损伤引起的肋间神经痛
: a+ f4 r- }+ `8 B7 M 化疗引起的各种皮肤黏膜反应、静脉炎或经脉痉挛+ S" k! r9 b& @5 ~
放疗引起的放射性皮炎、放射性神经损伤、放射性食管炎; P: W4 y) I, W4 v5 ]9 H) x
(3) 其他原因引起的疼痛,如心理因素、非肿瘤原因等3 i0 _+ b2 H! p$ r( {
2. 疼痛的评估
" f% X( T. G8 i+ e9 I数字分级法(NRS)
+ S$ U! k2 E0 q3 u9 m: B2 r0:无痛
3 H) |: P) y4 o$ [1-3:有疼痛但可忍受,不影响生活和睡眠,不受干扰' y- L1 G. O# x3 A
4-6:疼痛明显,睡眠受到干扰2 v3 F' {9 D m( D/ K: M, A$ w
7-10疼痛剧烈,不能忍受,睡眠受到严重干扰,可伴有植物神经紊乱或被动体位
7 B D7 P8 U" E% h, q- f2 l3. 疼痛的分类! ^9 O& N a5 X r( m
(1) 按照持续时间:5 Q/ P0 |2 D* @' _
急性疼痛(小于2个月)/ I- E! a3 l9 h$ A, G3 |- H6 E" I
慢性疼痛(持续三个月及以上)
6 i( c. k. [6 o$ Y# _$ e 爆发痛
t; F) U! F; j6 m9 p* r1 |(2) 按照病理生理分类
( L; G; X* F: E# l 内脏性疼痛:钝痛、绞痛,定位不准确,对阿片类药物不是很敏感
- G- \. W! O' a6 p' y 躯体性疼痛:多在局部,定位准确( r. l J$ x7 T) w/ w' x. x+ g
神经病理性疼痛:自发出现的刺痛、过电样、烧灼样疼痛,可伴有麻木酸沉样不适,对阿片类药物不敏感,需要联合加巴喷丁、普瑞巴林等
$ d9 ^% ?1 q9 K1 Q+ I 混合性疼痛; C1 s! ?' `. W9 P* [# U6 |
4. 成功控制疼痛的标准
6 C, l T( I& Y8 _1 @数字评估法的疼痛强度<3或达到0
* Y4 p( s8 o& u1 |; d# h+ i3 g24小时疼痛危象次数<3/ K! @+ i( t/ S# h5 b# u# U0 B
24小时内需要解救药物次数<3( x9 M0 n1 E# c" Q
睡眠不受疼痛影响
- B/ a, ^6 P7 [% a白天安静时无疼痛
l X/ \+ t9 d: g6 f; A& W8 M8 `& S站立活动时无疼痛
& r, K4 Y6 N/ U# S o0 a6 [. c5. 7 T, f: T3 B$ u; N6 M. \1 q0 |/ e
" @9 z( r: x" T' K" T* |6 ^6. 神经丛毁损及阻滞,主要用于植物神经丛,不能用于运动神经,比如四肢,否则可能就无法运动,如腹腔神经丛可以。- t0 w# J( m" v3 B3 D+ t
7. 基本原则—三阶梯用药
% a8 s% a& B1 d- c轻度疼痛:可选用非甾体抗炎药, i3 v5 d, S3 V! Q+ h$ }0 N3 i
中度疼痛:可选用弱阿片类药物或低剂量的强阿片类药物. [! `& K% Y9 ?. |
±非甾体抗炎药; C; l# z8 `0 i7 j, z4 g
±辅助药物(镇静剂、抗惊厥类药物和抗抑郁类药物等)* k0 G' R, Z( {$ L
重度疼痛:首选强阿片类药物
1 w4 y7 \: D# v, G' M% f F' O ±非甾体抗炎药9 G2 K( Y* q+ _2 } P2 x' m
±辅助药物(镇静剂、抗惊厥类药物和抗抑郁类药物等) Y* y! c1 D6 ?% s4 T e
tips:; _% n: Q% O" z3 t
(1) 在使用阿片类药物治疗的同时,适当地联合应用非甾体类抗炎药物,可以增强阿片类药物的止痛效果,并可减少阿片类药物的用量。9 ]/ [2 z$ g# m+ t. D+ q
如骨转移,多伴有炎性和水肿,1+1>2
: m% a! T# q+ K' a如内脏痛,对单纯阿片半反应,也可加非甾体
: d5 E; V6 s* O(2) 如果能达到良好的镇痛效果,且无严重不良反应,轻度和中度疼痛也可考虑使用强阿片类药物。& U) j2 B2 D% m q% \* V0 D
(3) 如果患者诊断为神经病理性疼痛,应首选联合三环类抗抑郁药物或抗惊厥类药物等。
3 {- D* C: X% B- Z" h9 H(4) 如果癌症骨转移引起的疼痛,应联合使用双磷酸盐类药物,抑制溶骨活动。; W( U) d0 Z0 i
(5) 在目前的NCCN指南及WHO癌痛指南,均弱化了第二阶梯药物。NCCN在中重度疼痛起始用药中已经不再单独推荐曲马多、可待因等二阶药物。现认为二阶梯镇痛可应用低剂量第三阶梯药物:吗啡30mg,羟考酮10-20mg等。
2 r/ b$ L+ i7 C( V8. 关于癌痛的药物治疗9 e: B8 {2 L9 A
癌痛类别 疼痛症状 药物选择
: @2 x6 W6 |8 e# q( U5 Q' u伤害感受性疼痛 定位清晰、局限的酸胀痛 甾体类、阿片类
, s, J8 T# x1 Y7 D; G( L神经病理性疼痛 刀割样或电击样疼痛,烧灼感 抗惊厥药、抗抑郁药、阿片类: Q* l+ K, g/ s& C' V
混合性疼痛 两者兼之 抗惊厥药、抗抑郁药、甾体类、阿片类
- `$ p, A# E, N( h! w7 I
: w2 u/ @( L* Q3 i8 P常用辅助药: v1 Q; [* @9 U( K+ ~6 \* u
非甾体药物(NSAIDs)及对乙酰氨基酚. @4 c* v1 Q7 `+ X
抗惊厥药物:加巴喷丁、普瑞巴林% u0 `- X, m M) m h
抗抑郁药物:阿米替林、度洛西汀、文拉法辛, e) [% W4 Y, ^2 b) e- Y
糖皮质激素、双磷酸盐、肌松剂、靶向药物
# W5 G2 f$ U6 i& a P' L6 b6 }9 H" N' w2 g; v9 C
常用阿片类药物:
* w6 R, }( C( B4 H. L& b3 e吗啡及其控缓释剂型# D- G3 B9 @3 b/ d' G& r0 I2 z+ n; S
羟考酮及其控缓释剂型
% B4 d* c( ~' n' M! [芬太尼贴剂、舒芬太尼
1 W6 P/ N8 K# Z: G# L氢吗啡酮、美沙酮(对神经病理性疼痛效果很好,对大剂量阿片已经效果不好的情况下也可尝试使用)、艾司氯胺酮(对阿片类已经耐受,可以用)2 M* U; o$ Y d0 E F
. w. G+ W% Q$ ], y& Q( a9 `
9. 非甾体抗炎药和对乙酰氨基酚% z7 C, Y* q5 t1 M9 _
NSAIDs:凡是结构上不是甾体类的抗炎药物均称为NSAIDs
4 @* P0 ]0 q7 f3 v6 h" }( aNSAIDs分类:
6 x) D+ n9 p" p临床上根据药物对COX1和COX2的选择性的不同可分为以下几类:; ~ V$ Q( e0 V: W+ F0 K
(1) COX1特异性:小计量阿司匹林;(小于0.3g/d)* s! O( a$ d: q3 b
(2) COX非特异性:布洛芬、萘普生、双氯芬酸钠、高剂量阿司匹林、吲哚美辛、吡罗昔康等。( |7 I1 s) X( N6 }& R8 S
上述药物不建议连续口服一星期以上,因为会引起严重的肝肾功能损伤,以及胃溃疡、胃出血等副作用。5 ~4 k8 w, {7 [: W8 s5 |
(3) COX2选择性:美洛昔康、尼美舒利等" Y* `: b, }7 a6 [ @6 n
(4) COX2特异性:塞来昔布、帕瑞昔布
+ u1 F7 [) D; h) K' Z相对来说3和4更安全
7 I* O: h+ e5 v4 h/ f10. 非甾体镇痛药的特点
( p# J% X% M( K; {优点:
$ i) ~% G, n* z+ P: f0 x u" } G(1) 与阿片类药物联合可减少阿片类药物不良反应
: O0 j2 w4 c6 Z3 |; c( |(2) 无耐受性和成瘾性- [( D/ C3 a' ?: y: U/ B
(3) 能降低肿瘤的发病率,抑制肿瘤生长转移—特别是针对宫颈癌患者,炎症多,因此可抑制$ O& u( w& o7 f' ^7 t" V. U1 S" b
缺点:
" b% y* G* z. J( D% \: j(1) 存在封顶效应,即用药剂量达到一定水平后,镇痛效果不再随用药剂量增加而增加。4 v- e j% \, S$ U% M4 d* W
(2) 不良反应的发生与用药剂量和持续使用时间相关,随剂量增加,药物的毒性反应明显增加。
) t4 x* j$ s7 _, d5 @$ a9 [ m8 _& _/ p2 X4 C
11. 非甾体药物常见不良反应% t7 M1 W" h$ e, c4 i
(1) 消化性溃疡、出血:消化道溃疡病史;合并抗凝血药、糖皮质激素;老年人(60-75以上);联合多种NSAIDs
5 v+ O6 D J! V2 s' d. T(2) 肝功能损伤:对乙酰氨基酚常见的不良反应: d6 j7 j* A2 X
(3) 肾功能损伤:60岁以上、体液不足、肾功能不全以及同时合用肾毒性药物的患者' l+ q& `# R- S' J* B# Q" c
(4) 心脏毒性:NSAIDs(除阿司匹林)可增加心血管事件发生风险,服用小计量阿司匹林预防心血管事件时,如联合其他NSAIDs,会降低其对心血管事件的预防作用,且胃肠道毒性风险增加: g0 J# q! F+ M% B
# w8 k/ X5 |# H8 c" S! Y
12. 非甾体镇痛药物应用原则, a. i9 @, P8 X4 @# ^$ \
(1) 不主张两种非甾体类药物联合使用—不会增加效果,只会增加不良反应,同时,也不推荐轮换用
% l) J9 n/ p8 n! o3 @0 E(2) 如果需要长期使用或日用计量已经达到限制性用量时,应考虑更换为单用阿片类药物2 `7 x! }/ J: ] _( o q: g
(3) 若联合用药,则只增加阿片类止痛药的用药剂量,不得增加非甾体类抗炎药物和对乙酰氨基酚计量
6 I1 u: k/ A9 o. N1 L7 f, [) z(4) 需定期检测血、尿、便常规及血、尿、肝肾功能,出现异常反应及药物过量应停药并对症治疗% c% b) R& [' Y6 Q. Q R
6 G' |3 @* w4 e' C; Z2 H; t v
13. 常用阿片类药物6 R" p/ G, i1 J4 y
(1) 针剂:吗啡针、芬太尼、舒芬太尼、氢吗啡酮、曲马多
4 H5 _( t2 G+ C, X, a(2) 口服制剂:. H- a) L+ y, a* { {
口服控缓释制剂(大概1小时左右起效):' G( g `, T: Q+ P! I
吗啡缓释片(美施康定)--不可掰开
& I! U" |6 z4 H) j" i( _; P$ [" V羟考酮缓释片(奥施康定)--不可掰开
* S, U( U; u% z( P8 q美沙酮片 9 N/ M, ]( l8 G. G! _* m
口服即释制剂(大概20-30分钟起效):
1 G( ~- J4 R) G! `' U/ ~吗啡片(一般建议不要一次性服3片以上,相当于一针吗啡计量,比较安全)、吗啡口服液(优选,在嘴里含30秒,口腔黏膜吸收一些,起效更快)、可待因片、羟考酮片
) Y8 V, g9 s: P- @# @(3) 贴剂:芬太尼透皮贴(锐舒安、多瑞吉) : ^! z; e+ _3 o! L) c2 n
8-10小时才会起效,不建议起始就用贴剂,不方便滴定。是否可以剪开看下说明,现在的基本都能剪开用,药在胶里面
9 M$ W; ], S6 H$ ^恶心呕吐便秘副作用小。
6 ^' j% o2 p1 W* J3 z$ j) V* R7 B/ J, Y1 i& p
14. 阿片类药物一般应用方案) w9 o+ r% `' ^$ l
可口服:缓释剂+速释剂8 Y2 f% u8 f# \! c, K1 }4 D7 v
不可口服:PCA,芬太尼透皮贴,丁丙诺啡透皮贴剂9 E, j3 l/ A- g
, A# E) H# {( e+ w1 d
15. 阿片类药物常见不良反应# f' l0 z' i3 N* j4 m
(1) 便秘(长期ONLY)' L/ f# e! k E# B% ^4 M5 K
可应用药物缓解,如乳果糖、番泻叶等。多喝水,膳食纤维补充剂。原理是阿片药物打乱肠道节令性收缩,影响胃排空及肠道蠕动功能降低。还可以用胃复安、莫沙必利等促进胃肠道蠕动# u& ~& K$ N5 B& B" W! k. g0 ~7 @
V( M$ h1 s4 V; A H" s 其他副作用在3-5天之内可耐受缓解:
5 g: g8 C+ F' C7 ^6 @( e$ _1 c" R. J0 x
(2) 恶心呕吐9 @4 j3 \8 N) |- [# a1 m$ n
以预防为主,一般用/换药前3-5天使用胃复安、或司琼类药物,如果都不行,可能会使用奥氮平、异丙嗪等药物来预防。
. _; U; g. O# o(3) 嗜睡
j) E: g, r) V7 B* f. W要分辨是睡眠补偿还是嗜睡。分辨:一叫就醒?可以正常对话?都ok,,则可多睡几天。如否,则考虑嗜睡,最好去医院。
5 P( f0 w0 o1 x( i2 B(4) 尿潴留$ H. x: D2 _: X1 |- r
多见于男性,特别是中老年男性,合并有前列腺增生病史,一般有这种情况,则加上保列治等药物。如果是女性,建议特拉唑嗪,坦洛新。如果都不行,则可能下尿管,多数病人在下尿管3-5天内缓解。如果不能缓解,则考虑换药,如将奥施康定换成美施康定或芬太尼,换一种药物可能会好些。% p1 I6 I4 H& r/ r; T
(5) 成瘾性
+ @) O3 v# ?& @& E. @' o疼痛是吗啡类药物天然的拮抗剂,如果一直疼痛,那么成瘾性很小。成瘾性多发生在患者戒断反应中,疼痛减轻要缓慢减药
2 t7 N2 U e5 U2 V# i X- X! c(6) 呼吸抑制2 }+ J% u4 A$ J" y! h' T+ M
血氧饱和度直线下降,降到90以下,呼吸频率降低到10以下,则需要尽快就医,看瞳孔是否变小,针尖样
8 A: P5 W+ ]' {1 G(7) 瘙痒/ U$ N% W9 ]- R8 ^
不太常见,异丙嗪等抗过敏药物。如果持续性,可能需要换药! s K% s, L. n& u8 R9 m
(8) 眩晕
, T ]& x) y3 c7 T9 Q阿片不常见,多见于曲马多,曲马多副作用很大 R+ P; K9 i/ u, t
(9) 谵妄
) ` O+ R) |8 a' t多出现在老年或肝肾功能有异常的患者,表现为意识障碍,意识改变,无法正常对答,精神异常,认知紊乱,对话时候不自觉摆弄衣物等。多用奥氮平。
1 ]8 X1 p3 M' i' \5 r, n(10) 肌肉痉挛
1 X; f) ?8 q4 D8 d睡觉的时候颤动,一般是在大剂量应用的时候,正常,不用紧张
' \0 {% g4 x3 y) P5 J# l) X# I1 T2 u; t3 k2 H, ~8 L0 R
16. 阿片类药物的使用注意事项0 F/ h" \4 ]9 i0 v) x! A1 n. f$ @
(1) 每个患者对阿片个体差异大,因此阿片使用没有常规记录,在使用一种阿片类药物出现无法耐受不良反应,可更换为其他等效药物。& T, a* \+ s/ F8 z/ c
(2) 芬太尼透皮贴不应用于受刺激使用阿片类药物或疼痛未控制稳定时,反复发热(38.5以上)病人不建议使用芬太尼贴(发热会使透皮贴吸收加快,导致短时间药物过量),另外使用的时候慎用电热毯。芬太尼贴是靠脂肪吸收,如果病人很瘦,则吸收率很低,不建议用0 {2 |* x5 l4 k- r( M+ X0 x& w4 |
(3) 阿片类药物的使用,为按时性,而非按需性。长效短效配合使用。只是疼的时候吃?会神经过敏,导致对疼痛过于敏感和不耐受。奥施康定有的病人在8个小时或者10个小时就会痛,那么可以调整其8个小时或10个小时吃一次,固定时间。& f- Z( J5 k4 K1 N% i
(4) 美沙酮对于阿片类药物耐受及神经病理性疼痛疗效好,但使用前应当评估心电图,如有ST-T段延长(400以内才可使用)则不建议使用,使用一周后续再次进行心电图检查,如有异常应当及时停药。美沙酮半衰期在56个小时左右,吃3天以上再评估效果,如果患者之前在吃其他阿片,则前两天不做减量,直到患者明确表示疼痛减轻,则逐渐减掉其他阿片药物。2 R8 F" l6 Y% W) p9 p, O1 K
(5) 两种缓释制剂型阿片不建议同时使用
- C! z% J2 Y" e+ P(6) 阿片药物应当及早、足量、合理使用
+ R! V4 v6 {* X; [" Y v3 h
( e- P$ X- |$ l17. 经三阶梯镇痛后,仍有10%-20%疼痛无法控制,则考虑微创介入治疗! X& d) y( b5 R3 M$ ]3 x. I5 C; Q! Y
(1) PCA镇痛技术
" `& J& R b. A类似于留置针,配一个经脉止疼泵直接接到留置针或者中心静脉上。分为持续量(日常持续计量)和追加量(疼痛时候按压)。起效快,自己可控制。一般应用于癌痛患者阿片类药物的计量滴定,频繁爆发痛的控制,吞咽困难,胃肠道功能障碍以及临终患者的持续镇痛治疗。5 \8 k7 \! E# B" ^$ k
分为静脉和皮下和鞘内。; ?+ G6 u c1 f' B, g i: x% s6 h/ p
静脉PCA:起效迅速(5-10分钟),血药浓度稳定,最大化按需给药。/ F, l9 J5 K" z1 p. o- B
皮下PCA:起效时间20-30分钟,部位广泛,操作简单,安全有效,医护、患者和家属更方便
7 X3 |! `+ f: l" E 鞘内PCA:量少,高效,按需给药,副作用小,是治疗难治性癌痛的理想手段之一1 |# X+ V: _" b; r
(2) 神经毁损术: ]! V- Z- J, j$ x9 J* |% s
射频热凝术适应症:70-80℃,肿瘤浸润或治疗导致的神经病理性疼痛,胸椎转移导致的肋间神经痛应用多些,推荐用于胸部节段的神经,颈部及腰骶部等涉及肢体运动功能应慎用,除非已经存在肢体运动功能障碍8 Y, a4 r7 N* g
腹腔神经丛毁损适应症:胰腺癌、胃癌、肝癌、食管癌等上腹部肿瘤所导致的疼痛,以及其他恶性肿瘤腹膜后转移导致的疼痛。可缓解上腹部癌性内脏痛。推荐疼痛以腰背部为主、被动体位、存在消化道功能障碍以及严重不适感觉的患者应用该技术。提倡在阿片类药物使用的早期应用该技术,如果需要,可以重复使用。如果太晚,可能做不了,血管被神经包绕完了。9 m0 u8 g* e- C1 \) Q+ p) u
上腹下神经丛毁损适应症:盆腔原发肿瘤或转移瘤所致的下腹部及会阴内脏痛患者。
0 e6 x- ~) b( ^
' D3 l: w6 w. L& N$ W' J(3) 脊髓电刺激7 ~: l, q, w7 a+ K
(4) 椎体成形术适应症:恶性肿瘤所导致的椎体转移性疼痛,存在骨折风险,经核磁或骨扫证实的有症状的椎体微骨折和/或CT提示溶骨性病变且椎体高度无明显变小。部分骨转经放疗后不能缓解疼痛也可使用该技术。如果椎体已经不完整或者已经裂开了,则不能用骨水泥,因为可能发生泄露。! T8 ~" @0 j$ n9 `/ I6 |
(5) 鞘内植入药物输注系统
$ |- U" o3 G- P' _/ _& W) }' N* u1 W; d2 L
18. 疼到无法忍受再吃止疼药?. r9 {! m7 G% A
错误×( \. y7 B0 Y$ T. _+ n/ P
及时、按时 用止痛药,更加安全有效,所需计量也更低。: y2 U5 \8 h8 R" y/ E7 t
长期得不到止痛的患者,容易出现焦虑,寝食难安,影响生存质量,并且由此引起消瘦、衰竭、使其不能耐受原发病的手术及放化疗。
# O; M3 F" C: C- V, s8 h长期持续疼痛刺激会导致神经系统的中枢敏化,产生 “wind up”效应,可能进展为难治性癌痛,即增加阿片计量也无法控制。
4 k6 h/ R1 |1 H8 j5 w& d& M疼痛敏化的表现:痛觉过敏---对伤害性刺激敏感性增强/ c' t! C O2 }* \6 f
痛觉异常---对正常非伤害性刺激引发疼痛敏感性增加(可能仅仅触碰就很痛)- s" ^, C6 [# w Z' T, M ^. y
19. 杜冷丁?
) Z# R" U8 Y- T# d# a0 A止痛效果只有吗啡1/10,其代谢产物去甲哌替啶清除半衰期长(13-14h),具有潜在的神经毒性,容易产生耐药和成瘾,世卫组织已经将杜冷丁列为癌痛不推荐药物。6 \3 O# ^# \/ { i" L' h
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