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随着肿瘤治疗时间的延长,出现转移的可能性随之提高,出现转移后的生存期也越来越长,其中乳腺癌、肺癌、前列腺癌、甲状腺癌、肾癌、肝癌相对容易出现骨转移。
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正常骨组织中的破骨细胞与成骨细胞分别负责骨的破坏与再生,维持稳定的动态平衡。而转移的癌细胞通过自身和分泌物打破了规则,破骨细胞异常活跃,将骨组织破坏得来不及再生,也就引起了一系列骨相关事件(SRE),如骨痛、骨折、脊髓压迫。
3 Z1 u% P2 x; `' w x* v( ?5 Y骨改良药物,即我们经常提到的骨转针,可以降低病灶处的破骨活动,是骨转移治疗的基础推荐药物。当确诊骨转移之后,无论是否出现影响生活质量的明显症状,都可以定期使用骨改良药物进行预防。研究证明,骨改良药物可以有效预防或延缓骨相关事件的发生。
3 Z8 y' Y: I! Z, M- H! q1 F, V骨转针可分为两类,一类是双膦酸盐,一类是地舒单抗。
7 \# t% s5 Y& f+ v1 f: I' B 双膦酸盐 (bisphosphonates,BPs) & C4 d( i% t1 `
1.作用机制 : J# }( M$ b# l
根据双膦酸盐 P-C-P 结构的 R2 侧链上是否含氮原子,可分为含氮BPs(帕米膦酸、伊班膦酸、唑来膦酸)和不含氮BPs(依替膦酸、氯膦酸)。
(结构来自:化源网) 9 b& R- ]) l' [: j6 w
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2.双膦酸盐根据作用强度和上市时间可分为三代
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理论上第三代 BPs 作用强度是第一代 BPs 的 1000 ~ 100 000 倍。实际应用中,通过不同给药途径、剂量调整降低作用差距。
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注意:双膦酸盐骨转针的主要作用是延缓病灶部位被肿瘤破坏的进程、肿瘤缩小后促进修复以及缓解局部疼痛。一般不能直接治疗转移瘤,通常作为全身抗肿瘤治疗的辅助用药。
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3.常见不良反应
' L4 F5 H5 t) Z7 a1 `(1)颌骨坏死:长期应用双膦酸盐会增加颌骨坏死的风险,尤其是唑来膦酸。口腔状态不佳的患者可以改用伊班膦酸或暂时停药。
2 p2 O0 t/ o/ }9 ~; d6 k7 K注意事项:在应用双膦酸盐治疗前检查口腔,避免牙科手术或等口腔内伤口愈合后再继续治疗;注意口腔卫生,必要时加用抗菌药物预防口腔感染及颌骨坏死;至少每年两次全面的口腔检查。
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(2)肾毒性:双膦酸盐可能导致患者肾功能受损,合用同样有肾毒性的铂类或自身肾功能不全的患者慎用。肌酐清除率≥30 mL/min的患者注射唑来膦酸需减量,也可以输注帕米膦酸或伊班膦酸;肌酐清除率<30 mL/min的患者输注伊班膦酸需减量。 " z, |* V0 k M1 D! j$ }
注意事项:双膦酸盐经肾脏代谢,重点关注血肌酐指标,监测电解质水平。
3 B( V, M+ N( K! K9 o1 ]4 e, S(3)低钙血症:血钙水平低或肾功能不全的患者发生低钙血症的风险更高。 5 |' b5 ^' C9 ~$ k
注意事项:补充维生素D和口服钙剂(500mg/d),监测血钙指标与治疗前的比对。 0 v- B0 Y y! P; r5 i- t$ L
地诺单抗/地舒单抗 (denosumab, D -mab) ) G1 P) d, }0 R0 i
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1.作用机制 0 Q2 ?' {& h* ?! m9 w
特异性靶向RANKL抑制剂。RANKL是破骨细胞上RANK受体的配体,二者结合促进破骨细胞的成熟。地舒单抗阻止了RANK的结合,也就抑制了破骨细胞的形成,降低骨吸收。
1 {2 c7 L2 O1 [% e同时,由于乳腺癌等肿瘤细胞上也表达RANK,地舒单抗也可以直接杀伤肿瘤细胞,抑制骨转移。 : g$ i) L9 i, S# D
地舒单抗刚开始在国内的适应证是骨质疏松证,推荐剂量为每6个月皮下注射一次,一次60mg;而用于实体瘤骨转移推荐剂量为每4周一次,一次120mg。
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2.地舒单抗与双膦酸盐对比
' p1 }! {, |/ w0 }6 A优点: v% N) [$ V( p3 [* `6 ^
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注意: 4 b" b- {- i% ?2 `3 Z# X
& w" O. l- k% u @0 j& F' O骨转针与抗肿瘤治疗联用,明显减缓了骨相关事件的发生,提高了晚期患者的生存质量。 ; w. {1 m! V0 k1 [" a: j& l% j( Z+ k y/ E
骨转针的选择需要综合评估患者的身体条件,与医生充分交流,在不良反应与疗效之间取舍。比如长期应用唑来膦酸后骨转移部位情况稳定,可以与医生商量降低给药频率至12周一次。
) I9 u; o0 `; q1 `0 f* x, R虽然是辅助用药,剂量的增减也尽量在医生的评估下进行,力求获得最大的临床收益。
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