脑膜转移后突发癫痫，目前轻微昏迷，求各位大佬帮忙看下

性别：女 年龄：50岁
主诉：确诊肺腺癌2年半，确诊脑膜转移7个月
" o: }" |0 f0 G0 J7 F; a' l9 ~9 l现病史：患者3年前（2021.12）体检发现肺占位病变，于山东省肿瘤医院完善相关检查提示左肺上叶恶性占位，纵隔淋巴结肿大、胸骨及部分椎体骨质破坏，颅脑多发转移灶，2022.1.10行穿刺活检诊断为左肺上叶肺腺癌（cT1N3M1c，Ⅳb期，EGFR21外显子L858R突变，PD-L1 0%）并左侧锁骨下、纵隔淋巴结转移、骨转移、脑转移，自2022.1.19起予奥希替尼 80 mg qd口服，2022.3于骨转移处行放疗10次，予地舒单抗注射1次；2022.5复查左肺上叶结节较前缩小（0.35×0.5 cm），颅脑MRI未见明显异常；此后自行服用奥希替尼 80 mg qd，唑来膦酸注射每月1次至今，同时予长效及短效升白针、复方甘草酸苷及补钙治疗，每3月定期规律复查；2023.8复查左肺上叶结节较前相仿（0.4×0.5 cm），颅脑MRI未见明显异常，2023.10复查头颅MRI未见明显异常；患者无明显诱因头痛、颈部僵硬疼痛、视力下降、呕吐、四肢乏力，否认呼吸困难、咳嗽咳痰咯血、胸背痛及放射痛， 2023.11.21行头颅MRI检查未见明显异常，2023.11.27患者视力明显下降，四肢乏力，无法运动，于淄博市中心医院住院治疗，查血常规、肝肾功、凝血未见明显异常，予甘露醇静脉点滴后好转又再次加重，考虑肺癌脑膜转移，2023.11.29行腰椎穿刺脑脊液检查，病理提示脑脊液沉淀物及图片见成片红细胞、散在淋巴细胞及核异质细胞；患者颅内压增高症状严重，2023.12.3就诊于山东省肿瘤医院行左侧脑室埋囊+右侧脑室腹腔分流术，手术顺利，术后视力稍有恢复；2023.12.10行培美鞘注20mg；2023.12.20起培美鞘注20mg每周一次；五周之后于2023.12.24培美鞘注20mg每两周一次；五次之后于2024.4.10头颅核磁:结合临床，脑膜转移，较前（2024-1-10）好转，之后培美鞘注20mg每月一次；2024.4.10 行256层螺旋CT：1.结合临床，左肺癌治疗后，较前（2023-12-04）变化不著；多发骨转移，胸骨转移进展，余变化不著；左锁骨上淋巴结较前增大，考虑转移；2024.4.18就诊于淄博市中心医院行胸骨穿刺活检（EGFR21外显子L858R突变 丰度31.44%、KRAS外显子G12C突变 丰度21.41%、KRAS外显子A146V突变 16.64%）2024.5.19开始服用索托拉西布两粒，伏美替尼两粒；2024.6.5培美鞘注30mg，2024.6.16左右，反应迟缓，嗜睡，进食少，双腿无力，行走需要搀扶；2024.6.21癫痫 天天输抗癫痫药和营养，水溶伏美替尼三粒，索托拉西布两粒，病人轻微昏迷，意识模糊，几乎天天都在睡觉，偶尔睁开眼，喝水知道吞咽。
+ @8 U/ O4 u$ S

6 _9 C% w8 i1 p6 T) A9 C既往史、个人史及家族史：既往体健，近一年更年期症状，家属诉轻度抑郁，服用抗抑郁药物1天后因不适自行停药；否认肺部手术史；否认吸烟史；母亲牙龈癌病史
: [; u" e& m6 l5 D- p# w# b体格检查：身高165 cm 体重 62.5 kg BMI 22.9 神志清，精神差，余未查。
, f2 a' ^8 A$ m+ p辅助检查：
# t! S+ j: f' X9 Y2021-12-24 山东省肿瘤医院 CT平扫及增强检查：1.左肺上叶占位（0.6×0.9 cm），不除外肺癌，建议活检；2.纵隔淋巴结肿大，考虑转移；3.胸骨及部分椎体骨质破坏，考虑转移，建议骨扫描；4.肝左叶结节，建议MRI检查；5.颈部扫描未见明显异常
2022-1-10 山东省肿瘤医院CT引导下肺穿刺活检 病理：（左肺穿刺活检组织）腺癌 分子病理基因检测：EGFR21外显子L858R突变PD-L1 0% ，KRAS、NRAS、PIK3、CA、BRAF、HER-2、ALK+ROS1、RET、MET突变均为（-）
2023-11-29 淄博市中心医院 检验：WBC 5.26 *10^9 /L HGB116 g/L PLT 143 *10^9 /L ALT 26.9 U/L AST 26.8 U/L 白蛋白 37.9 g/L 肌酐 51 umol/L PT 11.3 s APTT 30.0 s D-D 0.53 mg/L
2023-11-29 淄博市中心医院 肿瘤标记物 NSE 13.80 ng/mLCEA 2.47 ng/L ProGRP 22.4 pg/mL CYFRA 2.14 ng/mLSCCA 6.63 ng/mL
2023-11-29 淄博市中心医院 脑脊液：葡萄糖 4.69 mmol/L 脑脊液蛋白定量 0.520 g/L 氯 114.6 mmol/L 脑脊液查癌细胞（-）脑脊液病理：（脑脊液）沉淀物及涂片查见成片红细胞、散在淋巴细胞及少许核异质细胞
2023-12-2 淄博市中心医院 头颅CT平扫 ※：双侧颞额顶部硬膜下间隙增宽，少量硬膜下积液？鼻窦炎
- v+ H/ z2 y7 v6 X4 n; t, H2023-12-4 山东省肿瘤医院 胸部头颅CT平扫：1.结合临床，左肺癌治疗后，较前（2022-02-10）缩小 2.纵隔及左锁骨上淋巴结肿大，较前缩小 3.多发溶骨性破坏，较前骨质密度增高 4.左侧叶间胸膜局部增厚，无著变，建议观察 5.双肺下叶不张、实变 6.颅内多发低密度灶，请结合MRI检查；左侧脑室ommaya泵置入术+右侧脑室腹腔分流术后改变 7.双侧上颌窦炎症
4 H4 R/ g2 w  v2023-12-7 山东省肿瘤医院 头颅CT平扫：1.左侧脑室ommaya泵置入术+右侧脑室腹腔分流术后改变；少许蛛网膜下腔出血可能，请结合临床；双侧额顶部硬膜下少许积液，左侧少许积气。 2.颅内低密度灶，请结合MRI检查。 3.鼻窦炎；左侧乳突炎。
2 L- _4 g9 A0 X2024-1-10 山东省肿瘤医院 头颅MRI平扫及增强：1.结合临床，脑膜转移，双侧脑室置管术后。 2.左侧乳突炎
+ T; P+ L# r1 [9 U. \7 y2024-4-10 山东省肿瘤医院 头颅MRI平扫及增强：1.结合临床，脑膜转移，较前（2024-01-10）好转。 2.双侧脑室置管术后。 3.左侧乳突炎。
2024-4-10 山东省肿瘤医院 256层螺旋CT：1.结合临床，左肺癌治疗后，较前（2023-12-04）变化不著；多发骨转移，胸骨转移进展，余变化不著；左锁骨上淋巴结较前增大，考虑转移 2.右肺炎症好转；双肺纤维灶 4.左侧叶间胸膜局部增厚 5.肝囊肿
3 X' _4 C/ y5 ~/ w3 t1 y2024-4-18 淄博市中心医院 肿瘤标记物 NSE 15.30 ng/mL CEA8.98 ng/L ProGRP 51.5 pg/mL CYFRA 6.05 ng/mL SCCA3.59 ng/mL
3 W8 E& Y2 C6 u2 A. v9 \2024-4-20淄博市中心医院 胸部CT平扫：1.左肺上叶结节灶，较前相仿，请结合临床2.双肺慢性炎症改变3.考虑右肺上叶炎症4.双侧胸膜局限性略增厚5.左侧胸部软组织肿胀、水肿，请结合临床

/ f  W5 h" h' @3 p7 l/ i1 T2024-4-22 淄博市中心医院CT胸骨穿刺活检 病理：（胸骨旁肿物穿刺）腺癌 分子病理基因检测：EGFR21 L858R突变31.44% ，KRAS G12C突变21.41%，A146V突变16.64%
. e8 j' r) H/ M" D) _. V2024-6-21 淄博市中心医院 头颅CT平扫,胸部CT平扫：颅脑术后改变，双侧小脑半球多发高密度影，建议结合病史及临床。 左侧基底节区低密度影，软化灶？建议必要时进一步MRI检查。 鼻窦炎。 左肺上叶结节灶，较前略饱满，请结合临床。 双肺慢性炎症改变。 考虑右肺上叶炎症，较前范围略减小。 双侧胸膜局限性略增厚。 左侧 报告描述：颅脑术后改变，双侧侧脑室可见引流管影通向颅外，双侧小脑半球可见多发结节状高密度影，左侧基底节区可见片状低密度影，边缘模糊，脑室系统无扩张，脑沟裂无增宽，中线结构居中。双侧上颌窦、筛窦、蝶窦及额窦粘膜增厚。 与2024-04-20CT片比较： 患者呼吸配合欠佳，部分结构显示欠清。左肺上叶尖后段见一实性结节（Img65），截面约0.4×0.6cm，可见分叶及毛刺征象，邻近胸膜牵拉，较前略饱满；双肺透光度欠均匀，双肺见条索影及斑片影，较前范围增大。右肺上叶见斑片状模糊影，较前范围略减小。两肺门无增大，纵隔居中，其内未见明显肿大淋巴结。心脏大小、形态未见明显异常，冠状动脉及心脏瓣膜未见明显钙化，心包未见积液。双侧胸腔无积液征象。双侧胸膜局限性略增厚。左侧胸部软组织密度略增高。胸骨区见软组织密度影，胸骨骨质破坏，较前范围增大。左侧颈部见小淋巴结。右侧前胸壁皮下见管状高密度影。 提示胸椎内见高低密度影。肝脏密度减低
8 [4 i( u: Y6 N* c* c2024-6-25 淄博市中心医院 肿瘤标记物 NSE 13.50 ng/mL CEA17.2 ng/L ProGRP 35.3 pg/mL CYFRA 3.04 ng/mL SCCA0.58 ng/mL

请问各位大佬们现在应该怎么治疗啊？
0 ^5 L: \3 c) I& |/ K, |目前联系上能鞘注的医生，是继续进行培美鞘注30mg还是改成甲氨蝶呤等？
靶向药：
1.继续吃伏美三粒➕510两粒
2.伏美四粒（停510考虑到毒副作用）
. T7 ~6 N% U3 Q( f要连3759、达克、替莫唑胺、贝伐、安罗……这些药吗？
3 O3 G7 H: G. i( M  F7 k目前只能通过水溶或者纳肛吃药，现在要不要下胃管或者肠管啊？还是看看鞘注的效果？
@阿狸吖 @阳光～ @地狱老师 @申医生 @闯关3AN2 @ymh999

5 [+ M2 E+ o: t% j                               
登录/注册后可看大图

# V3 d! D2 I+ H0 K6 A* f

                               
登录/注册后可看大图

4 [0 s1 @, J5 v- ~

# t: c; L9 e3 H6 J# [1 Z6 x- n                               
登录/注册后可看大图

                               
登录/注册后可看大图

                               
登录/注册后可看大图

$ \6 X% T7 [2 R! l! j6 [+ |7 ~

7 x: {' d6 b; G" s                               
登录/注册后可看大图

                               
登录/注册后可看大图

/ D. z6 n$ {& G' r5 F9 b9 F

来自苹果APP客户端

外周有ras突变，靶向效果不好
脑脊液建议有条件重新检测
# }% k; |1 i! U0 e1 D可以尝试培美加量或者增加给药频率
也可以换其他药物灌

来自安卓APP客户端

申医生 发表于 2024-06-30 11:55
2 D+ b( T( E7 M4 [8 Y外周有ras突变，靶向效果不好
脑脊液建议有条件重新检测
* u: O! ~* k) Y4 c! Z5 ?可以尝试培美加量或者增加给药频率
也可以换其他药物灌

* E% X6 c1 f1 b/ g/ }3 w刚刚
培美加到30mg了打算一周一次，可是前天打完之后没有好转，还是没有苏醒。那靶向药还是继续吃伏美吗？还是换药？因为做的基因检测是胸骨的，会不会脑脊液里并不存在kras突变，就是这个kras突变目前不是影响生命的主要是因素，现在先攻打egfr靶点可以吗？有病友建议3759可以加上吗？

来自苹果APP客户端

擎妹！ 发表于 2024-06-30 16:07
刚刚
; G8 G& y7 B" x! j, N- j' W$ b7 ^培美加到30mg了打算一周一次，可是前天打完之后没有好转，还是没有苏醒。那靶向药还是继续吃伏美吗？还是换药？因为做的基因检测是胸骨的，会不会脑脊液里并不存在kras突变，就是这个kras突变目前不是影响生命的主要是因素，现在先攻打egfr靶点可以吗？有病友建议3759可以加上吗？

没有检测，都是未知的，能尝试啥靶向药就试啥吧，鞘注药可以尝试换方案

来自安卓APP客户端