青菜567 发表于 2024-7-24 17:40:21

用更少的费用和更短的时间治好肿瘤,新版医保方案来啦!

作者:Tony
7月23日,国家医保局召开了“按病组(DRG)和病种分值(DIP)付费2.0版分组方案”新闻发布会,并正式发布了《关于印发按病组和病种分值付费 2.0 版分组方案并深入推进相关工作的通知》(以下简称《通知》)。

根据国家医保局医药服务管理司司长黄心宇介绍,截至2023年底,全国九成以上统筹地区开展了DRG/DIP付费,通过改革,医疗机构诊疗行为更加规范,平均住院日缩短,节省了患者就医费用和时间成本。
不过,随着改革推进,一些医疗机构、医务人员反映现行分组中有少数组别不适应临床发展。因此,国家医保局推出了DRG/DIP付费2.0版分组方案,并确保2025年起,各统筹地区统一使用分组版本,以提高支付方式改革工作的规范性、统一性。
DRG/DIP:用更少的费用、更短的时间治好病
「医保」,大家并不陌生。你去医院看病时,医生给你做检查、开药,然后医保基金给医院按比例报销,剩下的由你自负。
但回想这套诊疗流程,如果其中有一些不是很重要的检查,或者包含了一些不直接对症的药物,身为患者的你也很难判断出来。不过,这些额外的检查和药物,就会增加你和医保基金的支出。
当然多开药多做检查的情况只是少数,医学也因为其特殊的严谨性而需要最大程度的避免失误,但这给医保基金带来的压力却一直很大。
为了应对逐渐失控的医保费用,DRG/DIP登场了!
不过,患者不会直白的感受到DRG/DIP付费带来变化,因为其针对的是住院费用,不涉及门诊,管理的是医保基金如何给医院打钱,不涉及个人自费部分,但会间接影响患者看病的花费和体验。
之前医院开检查开药,医保基金按相应的比例给医院打钱,费用越高,医保报销的就越多,属于“按项目付费”。
1、DRGDRG全称是“疾病诊断相关分组”,根据患者具体所得的疾病等因素,把治疗过程、消耗医疗资源相近的患者,统一归类到一个组里,再给每一个组明码标价,同一组中每位患者的医保支付标准都是“一口价”,属于“按病种付费”。
患者去医院时,医生首先根据病情、是否需要手术等因素,归入到相应的 DRG组里。每个组都有一套标准化的治疗程序,如做哪些检查、吃哪些药物等。患者出院后,医保局会按其所属 DRG 组的支付标准,从医保基金里给医院拨款。
这意味着,如果医院花的实际总费用,低于该 DRG 组的支付标准,那多出来的钱就是医院的“利润”;但假如花超了,那不好意思,多余的钱就需要由医院倒贴了。
DRG 目前在全球都被广泛使用,也起到了不错的控费效果。但在实际应用中,激烈的声音时有出现:“医保限费,把医生逼成了会计”、“重症收一个赔一个,不如不收”、“新技术能不用就不用”。
譬如,被分到同一个DRG组里的患者,实际病情也有轻重之分,单纯从利润的角度来说,医院肯定更希望收治病情简单的病人,花费会更少,但这样就会导致“推诿病人”、“限制单次住院时长”等荒唐做法出现。此外,在有更好更安全的治疗方式前提下,医生却只能无奈放弃,或劝患者自费使用的情况,也不在少数。
这也是此次新版方案希望推动解决的现实难题。
2、DIPDIP 的全称是“按病种分值付费”,算是我国独创的方案。它在具体的付费计算方式上跟 DRG 有所区别,但本质跟 DRG 一样,都是“按病种付费”。

不过,DIP的分组数量更精细:它基于患者住院治疗的真实经历,把每一种病和治疗方式随机组合,给出了一系列 DIP 病种组合。比如阑尾炎手术,如果没有并发症,在 DRG 里就只有一个分组;但在第一版“DIP目录库”中就分出了 37 种,都是根据真实病例总结出来的,总有一款适合你。
目前,DIP 也已经在广州、淮安等地试行了多年,也显示出不错的控费效果,不过,同样也需要面临DRG所面对的那些难题。

图片来源:摄图网
新版DRG/DIP分组更精准,回应临床诉求
为更好地适应临床实际,此次发布的新版DRG核心分组,重点对重症医学、血液免疫、肿瘤、烧伤、囗腔颌面外科等13个学科以及联合手术、复合手术问题进行了优化完善,升级后的核心分组共409组,较上一版增加了33组。新版DIP病种库,包括核心病种9520组,较上一版减少2033组。
首都医科大学国家医保研究院副院长应亚珍表示,“2.0版病种库病种数量有所减少,结构进一步优化,满足了数据更新、编码升级等客观要求,也更好契合了医疗技术进步及临床行为的复杂性。”
根据《通知》,在坚持DRG核心分组、DIP病种库分组规则全国一致的基础上,各地可按照国家指定的技术规范,结合实际调整确定本地DRG细分组、DIP病种库。
值得一提的是,为尽可能覆盖临床实际情况,DRG/DIP付费2.0分组方案还设立了特例单议机制,对于因住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗等不适合按DRG/DIP标准支付的病例,医疗机构可自主向医保经办机构进行申报。
对此,国家医保局医疗保障事业管理中心副主任王国栋认为,特例单议机制是DRG/DIP支付中应对病情复杂多变、分组难以完全涵盖的兜底机制,帮助解除医疗机构收治复杂危重病人的后顾之忧,确保医疗机构愿接愿治、能接能治。
此外,地方上近几年探索的“除外机制”也被写进《通知》。文件强调,探索除外机制,对符合条件的新药耗新技术在应用初期按项目付费或以权重(点数)加成等方式予以支持,后期积累足够数据后再纳入 DRG/DIP 付费。
据观察,为支持创新医药技术顺利进入临床,北京、上海、广东、海南等地陆续提出在DRG/DIP支付方面对创新药械除外支付,这次“除外机制”被国家层面纳入,更多创新药械企业将在此次改革中受益,其相关新兴技术也有望更快惠及到患者。

图片来源:摄图网“医保基金”不应给医生设卡,而是应造福患者
对于任何医疗层面的改革,一线临床工作者的声音都该被重视。
此次《通知》明确,各统筹地区要重视提升医疗机构、医务人员在支付方式改革工作中的参与度,建立面向医疗机构、医务人员的意见收集和反馈机制,为规范管理、完善分组等提供依据和支撑。
作为直面患者的群体,医生对于费用、技术、分组等关键词的把握更具落地性。从新方案可见,“谈判协商机制”和“医保数据工作组”都明确要纳入医疗机构代表,这将有助于医疗系统维护合法权益。
国家医保局医药服务管理司司长黄心宇也表示,“DRG/DIP付费方案需要根据临床实际变化、医保政策调整、历史数据变化、临床医生意见等动态调整。”
同时,为避免医生“一手拿听诊器,一手拿计算器”,《通知》明确,医疗机构不得将DRG/DIP病组(病种)支付标准作为限额对医务人员进行考核或与绩效分配指标挂钩。伴随着明确的官方定调,医生将能够摆脱复杂的额外考评,更为专心地聚焦临床。
《通知》还提出,将通过预付部分医保资金的方式帮助定点医疗机构缓解资金压力。医院费用管理的难度门槛降低,一线医生的诊疗过程将受到更少影响。
而从更为宏观的角度来看,医生的待遇和诊疗过程得到保障,这也将间接带动医疗服务水平的提高,进而优化患者的就医体验,控制医疗费用。
小结
根据《通知》,到2025年,我国医保覆盖到的所有医院,都要采用 DRG /DIP 的支付方式。
「医保」是一个覆盖极广、利益巨大、影响每一个人的复杂系统,我们期待能通过不断地改革和探索,避免医保基金被白白浪费,让医保切实帮助到更多有需要的人!

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