基因检测这个重要指标，能决定肺癌治疗效果吗？
随着NGS的应用越来越普及，已经逐步替代了PCR在肿瘤基因检测中的地位，NGS技术不仅能够一次检测数十上百个基因，对基因状态有更全面了解，还能够报出精确的突变位点，相比PCR检测的结果还多了一项特殊的参数——丰度。恰恰是丰度的出现，让病友们开始对检测结果的理解变得天马行空，什么丰度低了不适合靶向药了，什么别人丰度比我高是不是效果更好。上一篇文章我们讲了“突变丰度”高低与耐药的相关性，感兴趣的朋友可以点击查看（点击阅读《基因检测这个指标，可以预测肺癌靶向药耐药时间？》）。
这次就让我们来认识一下“丰度”，看看它到底扮演着什么角色。
什么是“丰度”，怎么来的？
丰度实际上应称为突变频率，指的是检测到的等位基因突变频率，各位可以简单的理解为检测到的突变基因在本次样本中的比例。这与很多病友的理解出入不大，但问题在于很多病友将单次检测的丰度直接等同于病人整体病灶的状态。绝大多数病友都未从事过研究相关工作，对统计学比较陌生，也因此忽略了单次取样可能带来的误差，而单次检测的丰度结果亦是如此。
检测报告中的丰度并非是绝对值，首先是同一个患者、同一个时间点取样，采用不同的样本类型，得到的丰度结果也会不同。我特地选取了近期一个病友的检测报告，同时送检了组织样本及血液样本，为避免版权等原因，我仅摘抄了该患者的检测结果表格，不涉及公司。
该患者的组织与血液的检测结果中都报告了EGFR突变，但两份样本的丰度差异显著，这就是我希望各位记住的第一点——不同样本检测的丰度本身就有极大差异，如血液样本检测到的丰度本身就较低，不具备直接可比性。
作为患者及家属，很难有机会见识到不同样本的差异，虽然都称为组织样本，但手术标本与穿刺或者气管镜标本的样本含量差异巨大，包括胸水沉淀标本，具体如下。
我已将各样本上的组织部分标出，可以很明显看到量的差距，组织样本间尚有如此大的区别，更不用说血液中的那点细胞含量了。样本总量的差异影响了结果中丰度数值的参考价值，样本量越少越难代表整体情况。随机性越大。
以上只是影响丰度参考价值的第一个原因，取材位置也对丰度结果有直接的影响。也许很多病友难以理解取材位置为什么会影响，不都是从肿瘤上取样么？接下来我们需要借助一定理想化的模型来帮助理解。
CT是观察肿瘤病灶最常用的影像学检查，CT上展现出的占位既是肿瘤又不完全是肿瘤，其外围边界或者内部中心可能会有部分炎症组织或者脓液坏死。以穿刺活检为例，虽然现在常以CT引导穿刺，但由于体位、肋骨及血管等限制，只能在规避这些障碍物的基础上选择进针路线。
实际穿刺过程还是依靠医生的肉眼及手感判断角度与深度，能看到的只有病人的皮肤，在CT图像上规划的进针路线只能记在脑海中，这就造成穿刺路线与预设有偏差。
以下图为例，三只活检针取到的组织成分显然不同，穿刺样本如此纤细的一条组织，不可能将炎症增生、正常组织剔除只保留肿瘤组织，只能全部用于提取DNA。由于三只活检针取到的组织中各成分比例不同，最终检测结果中的“丰度”必然存在差异。
看到这里，相信各位对于“丰度”的看法应该有个新的认识，丰度仅是当次试验样本的结果，而当次样本不能简单等同于整体病灶情况（尤其是存在多个病灶时），即丰度不能代表整体病灶中基因突变的比例。
丰度低就不能用靶向药？
我想这个问题在看完第一部分之后应该不再是问题，然而鉴于最近还是见到很多病友纠结自己检测的丰度不高是否不能用靶向药，我还是想借由几个例子来打消疑虑。
首先是PCR检测本身，大多数三甲医院都采用的ARMS法就属于PCR检测，该技术的特点是可以快速检测有无突变，但没有“丰度”参数。
PCR技术投入肿瘤基因检测应用在我国可以追溯到2008年前后，自那时起只看有无相关靶向基因突变来判断可否用药，到目前为止，PCR技术仍是NCCN等一众指南及共识所认可的检测技术，也就意味着有无“丰度”这个参数并不影响PCR检测结果的用药决策。
其次以NCCN指南为例，截止到2023年版NCCN非小细胞肺癌指南中，关于EGFR突变患者的诊疗策略中只区分有无突变，无任何与丰度低不可用药相关的内容。换句话说，即目前大部分专家关于是否使用靶向药的决策只从有无突变的角度出发，并未将丰度高低作为影响是否使用靶向药的决策因素。
第三则是各靶向药的说明书，以奥希替尼为例，说明书的适应症描述如下，应用场景包括术后辅助、一线治疗以及一二代耐药后的二线治疗，共同点是都没有提及丰度高低，也就意味着这些药使用的前提条件是有无相应突变而非丰度高低。
总结
NGS检测报告相比PCR报告多了“丰度”一项参数，技术上是进步了，但“丰度”仅代表当次样本的情况，受多种因素影响，不能直接等同于整体病灶中的突变情况，因此不具备太多参考意义，也不用于判断是否可以用药，各位并不需要为自身丰度不如其他病友而不敢用药。
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